Приложение N 10. Анкета ребенка

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 10
к постановлению министерства труда, занятости
и социального развития Архангельской области
от 13 мая 2013 г. N 5-п

                                                                    форма

                           АНКЕТА РЕБЕНКА

       (заполняется родителями (законными представителями)

1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________________

2. Возраст ____________________ лет

3. Дата рождения (число, месяц и год) ___________________________________

4. Школа, класс (с буквой), который закончил ребенок ____________________

                                      (при выезде ребенка на оздоровление

                                           в период летних каникул)

5. Школа, класс (с буквой), в котором учится ребенок ____________________

                                      (при выезде ребенка на оздоровление

                                               в учебное время)

6. Имеет ли ребенок опыт пребывания в детских санаториях (лагерях)? _____

                                                                (да/ нет)

7. Имеет ли ребенок мотивацию на пребывание в санатории? ________________

                                                              (да/ нет)

8. Увлечения Вашего ребенка _____________________________________________

                                (укажите кружки, секции, хобби и т.д.)

9. Есть ли    у    ребенка    противопоказания    для    занятия спортом?

_________________________________________________________________________

                               (да/ нет)

10. Имеет ли ребенок навыки плаванья (нужное отметить "V")?:

не умеет плавать
боится воды
немного держится на воде
плавает
хорошо плавает

11. Как Вы оцениваете состояние здоровья     Вашего    ребенка    (нужное

отметить "V")?:

здоров
периодически болеющий
часто болеющий

12. Какие заболевания перенес Ваш ребенок (нужное отметить "V")?:

ветряная оспа
коревая краснуха
гепатит
скарлатина
дизентерия
тубинфецирование
другие

13. Имеются ли у Вашего ребенка аллергические реакции?:

	Перечень аллергенов	Как проявляется аллергическая реакция
на лекарственные препараты
на продукты питания
на растения, животных
другие (пыль, запахи, бытовая химия и пр.)

14. Состоит ли Ваш ребенок на диспансерном учете? _______________________

_________________________________________________________________________

                (да/ нет, по какому заболеванию)

15. Страдает ли Ваш     ребенок    следующими    заболеваниями    (нужное

отметить "V")

энурез
энкопрез
лунатизмом

16. Склонен ли Ваш ребенок к депрессиям, неадекватным реакциям? _________

                                                                (да/ нет)

	в какой форме они проявляются?	что провоцирует эти реакции?
депрессии
неадекватные реакции

17. Перечислите важные особенности характера Вашего ребенка    (скрытный,

общительный, застенчивый и т.п.) ________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Есть ли проблемы во взаимоотношении со сверстниками  или   взрослыми?

Какие? __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Имеет ли Ваш ребенок вредные привычки? ______________________________

                                                     (какие?)

20. Получает ли Ваш ребенок лекарственные препараты непрерывно?

_________________________________________________________________________

                         (да/ нет, какие препараты)

_________________________________________________________________________

21. На какие особенности Вашего ребенка Вы рекомендовали    бы   обратить

внимание врача или воспитателя? _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________