Приложение N 2. Заявление о выдаче путевки

Приложение N 2
к постановлению министерства труда, занятости
и социального развития Архангельской области
от 13 мая 2013 г. N 5-п

                                                                    форма

                                        Руководителю ____________________________

                                        _________________________________________

                                        (наименование государственного учреждения

                                                   Архангельской области)

                                        от ______________________________________

                                                          (Ф.И.О)

                                        _________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                            о выдаче путевки

     Прошу выдать моему ребенку путевку в _______________________________

_________________________________________________________________________

                         (название учреждения)

на период __________________________

     При невозможности использования полученной путевки в оздоровительное

учреждение обязуюсь письменно, не позднее, чем за 14 дней    до   заезда,

проинформировать государственное учреждение, с     указанием   конкретной

причины и вернуть путевку.

"__" __________ 20 __ г.   ________________   ___________________________

                               (подпись)          (расшифровка подписи)

С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен (а):

__________________                                _______________________

   (подпись)                                       (расшифровка подписи)

Путевка N ____________ предоставлена "__" __________ 20 __ г.

_________________________________________________________________________

                   (подпись специалиста, выдавшего путевку)

Путевку N _______ получил _______________________________________________

                             (Ф.И.О. и подпись представителя ребенка)

"__" ____________ 20 __ г.