Приложение N 1. Заявление об установлении статуса малоимущей семьи или малоимущего одиноко проживающего гражданина

Приложение N 1

к Временному порядку установления жителям Архангельской области статуса

малоимущей семьи или малоимущего одиноко проживающего гражданина

     В управление (отдел) социальной защиты населения ____________

__________________________________________________________________

                            Заявление

           об установлении статуса малоимущей семьи или

           малоимущего одиноко проживающего гражданина

     Я __________________________________________________________,

проживающий(щая) по адресу: _____________________________________,

на основании представленных документов  прошу установить мне (моей

семье)   статус   малоимущего   одиноко   проживающего  гражданина

(малоимущей  семьи),  требуемый  для  предоставления  субсидий  на

оплату жилищно-коммунальных услуг  и применения пониженных тарифов

на оплату электрической энергии.

     Других  доходов,   кроме   указанных  в  данном  заявлении  и

прилагаемых документах,  я и члены моей семьи  за расчетный период

не имели.

     Я подтверждаю,  что сведения, сообщенные мною,  соответствуют

действительности,  с условиями об установлении статуса малоимущего

(малоимущей семьи) ознакомлен и предупрежден, что за представление

подложных  документов   несу  ответственность   в  соответствии  с

действующим законодательством.

                     Сведения о составе семьи

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства
---	--------------------------	---------------	-----------------

     Пользуются  льготами  по  оплате  жилищно-коммунальных  услуг

_____ человек.

     Правильность сведений о составе семьи подтверждаю: __________

     МП           ________________________________________________

                  (подпись должностного лица жилищной организации)

          Сведения о размере заработной платы (доходов)

        за 6 последних календарных месяцев, предшествующих

                     месяцу подачи заявления

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода в рублях	МП и подпись должностного лица
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
	Денежное довольствие военнослужащих и др. лиц
2	Социальные выплаты (пенсии, пособия, компенсации, стипендии)
3	Доходы от предпринимательской деятельности
4	Полученные алименты
5	Доходы, полученные от собственности (аренда, продажа)
6	Прочие полученные доходы
	Итого

     "___" __________ 200_ г.                  ___________________

                                               (подпись заявителя)

     Прожиточный минимум _________________ рублей

     Среднедушевой доход семьи _________________ рублей

     "___" __________ 200_ г.           __________________________

                                        (подпись специалиста ОСЗН)