Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе "Самый пожаробезопасный жилой дом" по номинации

Приложение N 1
к Положению о проведении
муниципального тематического конкурса
"Самый пожаробезопасный жилой дом"
в муниципальном образовании "Котлас"

                                 ЗАЯВКА

     на участие в конкурсе "Самый пожаробезопасный жилой дом"

     по номинации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.    Фамилия,    имя,    отчество   домовладельца,  эксплуатирующей

организации (наименование организации, Ф.И.О. руководителя)

     ____________________________________________________________________

     2. Адрес места жительства (для предприятий юридический адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Место работы (учебы) (для домовладельцев)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Занимаемая должность (для домовладельцев)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Адрес представляемого на конкурс жилого дома

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "__" ___________ 2014 г. _________