Заявление. Приложение N 1 к Положению о процедуре предоставления субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг гражданам города Архангельска. (Утверждено постановлением мэра г. Архангельска от 4 сентября 2001 г. N 210)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению о процедуре

предоставления субсидий на оплату

жилья и коммунальных услуг

гражданам города Архангельска

Дата обращения ____________________

Дата получения ____________________

                            Заявление

   Я, ____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество ответственного квартиросъемщика)

прошу предоставить моей семье субсидию на возмещение затрат по оплате жилья

и коммунальных услуг.

Для подтверждения прав моей семьи на получение субсидий и для расчета ее

размера сообщаю следующую информацию:

Адрес: ___________________________________________________________________

Телефон: ___________________________________________

Тип жилья, в котором в настоящее время проживает семья:

    муниципальный жилой фонд _____________________________________________

                                      (номер ЖЭУ)

    кооперативное жилье __________________________________________________

                                (название кооператива)

    ведомственное жилье __________________________________________________

                                    (ведомство)

    приватизированное жилье_______________________________________________

                                 (номер и дата подписания о приватизации)

Состав семьи (указываются данные обо всех членах семьи, проживающих на

данной площади):

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения (число, месяц, год)	Возраст (лет)	Серия и номер паспорта, свидетельства о рождении	Степень родства
1. Ответственный квартиросъемщик
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Доход семьи (указываются все источники и суммы доходов, получаемых каждым

членом семьи):

Фамилия, имя, отчество	Источник дохода (зарплата, пенсия, пособия и т. д.)	Сумма дохода (руб. коп.)	Периодичность получения дохода
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

 Дополнительные доходы  (указываются сведения о дополнительных доходах

 семьи, с указанием суммы и периодичности получения)

 Доход от владения имуществом: (проценты по счетам в банках, арендная

 плата от находящегося в собственности имущества, второго жилья)

 ________________________________________________________________________

 Работа, где зарплата выдается наличными, продуктами и др.: _____________

 Переводы из-за рубежа:__________________________________________________

 Дивиденды от акций и ценных бумаг, (организация) _______________________

 От продажи продукции с личного подсобного хозяйства (овощи, скот, птица и

 т. д.) _________________________________________________________________

 Помощь на воспитание ребенка (деньги, вещи и т. д.) ____________________

 Прочее _________________________________________________________________

 Подтверждение семьи:

 Я подтверждаю, что сведения, сообщенные отделу субсидий МУ ИРЦ о составе

и имуществе семьи, доходах членов семьи, точны и исчерпывающи. Я разрешаю

организации (предприятию, налоговой инспекции) раскрыть информацию о моих

доходах. Я понимаю, что за предоставление ложных заявлений или сведений я

несу ответственность в соответствии с законодательством  РФ.  Я  понимаю,

что предоставление ложных заявлений или сведений может быть поводом для

прекращения выплаты субсидий.

Подпись нанимателя жилья _____________________________ Дата _____________

Подпись совершеннолетних членов семьи ________________ Дата _____________

   ____________________________________________________Дата______________

   ____________________________________________________Дата______________

   ____________________________________________________Дата______________

   ____________________________________________________Дата______________

   ____________________________________________________Дата______________