Приложение N 2

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление муниципального имущества
в безвозмездное пользование",
утвержденному постановлением Администрации Северодвинска
от 23 апреля 2013 г. N 164-па
(в ред. от 15 апреля 2015 г. N 188-па)

                                          Мэру Северодвинска М.А. Гмырину

                                          от ____________________________

                                              (наименование организации,

                                                   физического лица)

                                          _______________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

                                Заявление

     Прошу предоставить   в   безвозмездное   пользование   муниципальное

имущество, расположенное в г. Северодвинске по адресу: __________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________ для осуществления следующего вида

деятельности: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Договор прошу заключить с __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать дату начала договора)

     Реквизиты:

     1. Наименование ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование (организации, физ. лица) в соответствии

                        с учредительными документами)

     2. Юридический адрес: ______________________________________________

__________________________________ тел. _________________________________

_________________________________________________________________________

                (контактный телефон и адрес для связи)

     3. Расчетный счет N ___________________ в __________________________

_________________________________________________________________________

     4. Код по ОКПО ___________________________, ОКОНХ _________________,

ИНН ______________________________.

"__" ____________ 201 __ г.               _______________________________

                                            (подпись заявителя, печать)

     К заявлению прилагаются:

     1. Документ,   удостоверяющий  личность,  документы,  подтверждающие

полномочия лица, обратившегося с заявлением от имени заявителя.