Приложение 2. Предложения, направленные Уполномоченным в проект рекомендаций депутатских слушаний на тему "Об исполнении областного закона "О реализации государственных полномочий Архангельской области в сфере охраны здоровья граждан"

Приложение 2

Предложения,
направленные Уполномоченным в проект рекомендаций депутатских слушаний на тему "Об исполнении областного закона "О реализации государственных полномочий Архангельской области в сфере охраны здоровья граждан"

1. Предложения в сфере обеспечения населения Архангельской области бесплатной качественной медицинской помощью.

Анализ поступающих к Уполномоченному по правам человека в Архангельской области (далее - Уполномоченный) жалоб позволяет говорить о том, что жители области крайне не удовлетворены качеством медицинской помощи. Обращения данной категории касаются дефектов оказания медицинской помощи; несоблюдения, несвоевременного или ненадлежащего соблюдения стандартов оказания медицинской помощи; несоблюдения принципов медицинской этики и деонтологии и др. Кроме того, жалобы и обращения граждан касаются проблем доступности и своевременности предоставления бесплатной медицинской помощи, среди которых: вопросы доступности бесплатной медицинской помощи в отдаленных и труднодоступных районах Архангельской области; вопросы неудовлетворительной организации амбулаторно-поликлинической помощи (проблемы с информированностью населения о перечне и порядке предоставления гарантированных государством бесплатных медицинских услуг; недостатки организации записи пациентов к специалистам в поликлиниках и др.); проблемы, связанные с реализацией права граждан на получение информации о состоянии своего здоровья; замещение бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами и др.

В настоящее время в соответствии со статьей 89 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1340н утвержден Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, в соответствии с которым министерство здравоохранения Архангельской области осуществляет ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности в подведомственных государственных медицинских организациях Архангельской области. Порядком предусмотрены меры реагирования по результатам проверок, среди которых: выдача предписания об устранении нарушений; контроль за устранением нарушений, меры по их предупреждению, предотвращению возможного причинения вреда жизни, здоровью граждан; а также меры по привлечению лиц, допустивших выявленные нарушения, к ответственности. Однако указанным Порядком не предусмотрена такая мера реагирования, как формирование плана мероприятий по повышению качества оказания медицинской помощи в подведомственных медицинских организациях.

Рекомендации министерству здравоохранения Архангельской области:

- по результатам проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в подведомственных государственных медицинских организациях Архангельской области формировать план мероприятий по повышению качества предоставляемой медицинской помощи и осуществлять контроль за его исполнением;

- при осуществлении ведомственного контроля особое внимание уделять соблюдению в подведомственных государственных медицинских организациях Архангельской области порядков и стандартов медицинской помощи при оказании платных медицинских услуг, а также исполнению распоряжения министерства здравоохранения Архангельской области от 26.07.2013 N 139-оо "Об утверждении порядка определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые государственными бюджетными и казенными учреждениями здравоохранения Архангельской области".

Необходимо также отметить, что в целях защиты прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи нормы Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусматривают полномочия страховых компаний по осуществлению контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, предъявлению претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, а также применению штрафных санкций к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Реализация указанных полномочий состоит в том, что все интересы пациента в общении с лечебным учреждением представляет компания, работающая в сфере обязательного медицинского страхования, и взаимодействие между лечебным учреждением и страховой компанией происходит на профессиональной основе в интересах пациента и с финансированием со стороны страховой компании деятельности больницы или поликлиники по оказанию помощи конкретному пациенту. Таким образом, страховые компании должны осуществлять защиту прав пациентов при оказании им бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем практика работы Уполномоченного показывает, что деятельность страховых компаний на территории Архангельской области пока не стала реальным правовым инструментом защиты прав пациентов. Фактически функции страховых компаний сводятся к оформлению полисов обязательного медицинского страхования. Однако и в реализации этих полномочий отмечаются проблемы (длительные сроки ожидания полисов, очереди при сдаче документов на их оформление и др.). В обращениях граждан к Уполномоченному нередко содержатся жалобы на неполное проведение экспертизы качества медицинской помощи, а также на крайне "неохотное" содействие со стороны страховых компании в возмещении застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов при оказании некачественной медицинской помощи. Кроме того, обращения касаются вопросов отсутствия в учреждениях здравоохранения представителей страховых компаний; отсутствия у граждан достаточной информации о правах пациентов в системе обязательного медицинского страхования и обязанностях страховых компаний и территориального фонда медицинского страхования по осуществлению контроля качества предоставляемой учреждениями здравоохранения медицинской помощи.

Рекомендации Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области:

- обеспечить контроль за деятельностью страховых компаний, в том числе за исполнением последними функции по осуществлению контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, а также по осуществлению информирования населения об их правах в системе обязательного медицинского страхования;

- принять меры по осуществлению страховыми компаниями всего объема возложенных на них функций по защите прав пациентов, а также обеспечить контроль за их реализацией.

2. Предложения в сфере организации предупреждения туберкулеза, включая противотуберкулезную помощь больным туберкулезом.

Несмотря на то, что в настоящее время эпидемиологическая ситуация по распространению туберкулеза в Архангельской области является одной из наиболее благоприятных в Северо-Западном федеральном округе, существует ряд проблем в данной сфере. Это высокий процент рецидивов заболевания, проблемы, связанные с обеспечением условий содержания пациентов в ГБУЗ Архангельской области "Архангельский клинический противотуберкулезный диспансер", в том числе несоответствие палатных площадей установленным нормативам. Следует отметить, что дефицит коечного фонда наблюдается в противотуберкулезных учреждениях здравоохранения всего региона. Один из вариантов разрешения данной проблемы - строительство современной туберкулезной больницы, отвечающей санитарно-гигиеническим требованиям.

Еще в августе 2011 года в адрес министра финансов Архангельской области министерством здравоохранения и социального развития Архангельской области было направлено письмо с ходатайством о выделении дополнительных средств на указанные цели, однако в выделении необходимых средств было отказано. Правительством Архангельской области были направлены предложения по данному вопросу в министерство регионального развития Российской Федерации для включения в проект государственной программы "Экономическое и социальное развитие Арктической зоны Российской Федерации на 2011-2020 годы". Однако данная программа так и не была утверждена. Необходимо отметить, что члены Экспертного совета по вопросам обеспечения гарантий государственной защиты прав и свобод человека и гражданина при Уполномоченном по правам человека в Архангельской области неоднократно предлагали рассмотреть проблемные вопросы в сфере организации противотуберкулезной помощи населению Архангельской области в целях выработки согласованных мер по их разрешению.

Рекомендации министерству здравоохранения Архангельской области:

- рассмотреть вопросы организации предупреждения туберкулеза, включая противотуберкулезную помощь больным туберкулезом на территории Архангельской области, а также решения проблемы дефицита коечного фонда в противотуберкулезных учреждениях здравоохранения региона на коллегии министерства здравоохранения Архангельской области в первом полугодии 2014 года;

- обеспечить информирование населения Архангельской области, в том числе через средства массовой информации, о возможности распространения туберкулеза, и принимаемых министерством мерах в целях организации предупреждения распространения туберкулеза, включая противотуберкулезную помощь больным туберкулезом в противотуберкулезных диспансерах, других специализированных медицинских противотуберкулезных организациях и иных государственных медицинских организациях Архангельской области.

3. Предложения в сфере оказания психиатрической помощи населению Архангельской области.

В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 N 932, за счет средств бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется финансовое обеспечение первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, в том числе психических расстройствах и расстройствах поведения (далее - медико-санитарная и специализированная медицинская психиатрическая помощь).

В соответствии с пунктом 2 статьи 8 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) относится установление в территориальных программах ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС.

Финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, в том числе первичной медико-санитарной и специализированной медицинской психиатрической помощи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации. Однако нормативы финансовых затрат на оказание психиатрической помощи за счет средств областного бюджета значительно ниже, чем за счет средств ОМС, что не может не отразиться на качестве оказываемой медицинской психиатрической помощи.

Рекомендации министерству здравоохранения Архангельской области:

- совместно с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области и депутатами Архангельского областного Собрания депутатов рассмотреть вопрос о возможности финансирования медико-санитарной и специализированной медицинской психиатрической помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

4. Предложения в сфере организации оказания населению Архангельской области скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в государственных медицинских организациях Архангельской области.

Статьей 6 областного закона от 18.03.2013 N 629-38-ОЗ "О реализации государственных полномочий Архангельской области в сфере охраны здоровья граждан" в качестве одного из полномочий министерства здравоохранения Архангельской области как уполномоченного исполнительного органа в сфере охраны здоровья предусмотрена организация оказания населению Архангельской области скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (далее - скорая помощь).

С 1 января 2014 года оказание скорой помощи производится в соответствии с Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н (далее - Порядок). Порядок предусматривает оказание скорой помощи в двух формах:

а) экстренной - при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

б) неотложной - при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Правилами организации деятельности станции скорой медицинской помощи (приложение N 3 к Порядку) предусмотрено, что место расположения и территория обслуживания станции скорой помощи устанавливаются с учетом 20-минутной транспортной доступности. Для оказания скорой помощи в неотложной форме норматив времени не установлен, однако, письмом Минздрава России от 08.11.2013 N 11-9/10/2-8309 рекомендовано при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год конкретизировать ее установлением предельного срока ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме - не более 2 часов с момента обращения. Правилами организации деятельности отделения неотложной медицинской помощи поликлиники (приложение N 5 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н) установлено, что неотложная медицинская помощь на дому осуществляется в течение не более 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании неотложной медицинской помощи на дому.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденная постановлением Правительства Архангельской области от 11.10.2013 N 473-пп (далее - Территориальная программа Архангельской области), не содержит нормативов времени для оказания скорой медицинской помощи, однако предусматривает, что "оказание неотложной медицинской помощи на дому осуществляется в течение не более двух часов после поступления обращения гражданина или иного лица об оказании неотложной медицинской помощи на дому".

Вместе с тем анализ содержания соответствующих территориальных программ других субъектов Российской Федерации показывает, что часть из них непосредственно устанавливают нормативы времени (20 минут) для оказания скорой помощи в экстренной форме (Кировская, Свердловская области др.). В Псковской области имеется опыт установления норматива времени выезда и прибытия для скорой медицинской помощи по отдельным территориям.

Кроме того, Территориальная программа Архангельской области не конкретизирует виды неотложных состояний и виды экстренных состояний, являющихся основаниями для оказания скорой медицинской помощи в неотложной либо в экстренной форме, в то время как в других субъектах Российской Федерации такой опыт имеется (например, в Саратовской области).

Рекомендации министерству здравоохранения Архангельской области:

- закрепить в Территориальной программе Архангельской области нормативы времени для оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, в том числе - по отдельным территориям с учетом их протяженности, состояния транспортных магистралей и др.;

- закрепить в Территориальной программе Архангельской области виды неотложных состояний и виды экстренных состояний, являющихся основаниями для оказания скорой медицинской помощи в неотложной либо в экстренной форме.

Согласно информации министерства здравоохранения Архангельской области, представленной на заседание Общественного совета при Управлении Росздравнадзора по Архангельской области и Ненецкому автономному округу и Совета ветеранов г. Архангельска 6 ноября 2013 года, на станциях скорой медицинской помощи отмечается кадровый дефицит: укомплектованность станции скорой медицинской помощи врачами составляет 53% (при этом 24% врачей - старше 60 лет, 47% - пенсионного возраста); средними медицинскими работниками - 85,5% (при этом среди среднего медицинского персонала 8,5% лиц старше 60 лет, 24,4% - пенсионного возраста).

Рекомендации министерству здравоохранения Архангельской области:

- разработать план мероприятий по обеспечению служб скорой медицинской помощи в Архангельской области квалифицированными медицинскими кадрами.

Согласно имеющейся информации, в Архангельской области началось осуществление пилотного проекта некоммерческой организации содействия здравоохранения (АНО) "Новая скорая и неотложная помощь", направленного в том числе на передачу функций по содержанию автотранспорта скорой помощи в аутсорсинг.

Рекомендации министерству здравоохранения Архангельской области:

- осуществлять постоянный мониторинг и особый контроль за реализацией указанного пилотного проекта, предусмотрев при этом возможность общественного контроля за ходом и результатами его реализации.

5. Предложения в сфере осуществления медицинского обследования и оказания медицинской помощи лицам, освобожденным из учреждений уголовно-исполнительной системы.

В соответствии со статьей 6 Областного закона, а также пунктом 4 статьи 5 областного закона от 16.12.2011 N 402-27-ОЗ "О социальной адаптации лиц, освобожденных из учреждений уголовно-исполнительной системы" и пунктом 8 Положения о министерстве здравоохранения Архангельской области, утвержденного постановлением Правительства Архангельской области от 27.03.2012 N 119-пп, к полномочиям министерства здравоохранения Архангельской области как уполномоченного органа в сфере охраны здоровья относятся в том числе:

- принятие мер по своевременному медицинскому обследованию лиц, освобожденных из учреждений уголовно-исполнительной системы, в государственных медицинских организациях Архангельской области в целях выявления и лечения туберкулеза и иных заболеваний, представляющих опасность для окружающих;

- организация оказания в государственных медицинских организациях Архангельской области необходимой медицинской помощи лицам, освобожденным из учреждений уголовно-исполнительной системы, в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Архангельской области.

Практика деятельности Уполномоченного указывает на высокий уровень заболеваемости среди лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы, в том числе - социально-значимыми заболеваниями. Так, на 1 января 2014 года в учреждениях УФСИН России по Архангельской области насчитывалось 126 лиц, больных туберкулезом (в том числе 58 случаев выявлено в течение 2013 года), и 342 - ВИЧ-инфицированных (в том числе 17 случаев выявлено в течение 2013 года). Следует отметить, что 80% лиц, освобождающихся из мест лишения свободы, в том числе и инфицированные туберкулезом и иными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, остаются на территории региона, что увеличивает риски для санитарно-эпидемиологического благополучия населения Архангельской области.

В соответствии с положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осужденные имеют право на обязательное медицинское страхование. Функции по оформлению полисов ОМС, как и других документов осужденных, в соответствии с приказом Минюста России от 30.12.2005 N 262 возложены на группы социальной защиты осужденных, функционирующие в учреждениях уголовно-исполнительной системы. Однако, как показывает практика деятельности Уполномоченного, не всем лицам, освобождаемым из мест лишения свободы, оформляется полис ОМС. Кроме того, у таких лиц может возникнуть необходимость в замене полиса в связи с оформлением регистрации по месту жительства, трудоустройством.

Рекомендации министерству здравоохранения Архангельской области.

- разработать порядок медицинского обследования лиц, освобожденных из учреждений уголовно-исполнительной системы и не имеющих полисов ОМС, в государственных медицинских организациях Архангельской области в целях выявления и лечения туберкулеза и иных заболеваний, представляющих опасность для окружающих;

- организовать телефонную "горячую линию" при министерстве здравоохранения Архангельской области по вопросам оказания медицинской помощи лицам, освободившимся из мест лишения свободы.