Приложение

Приложение
к постановлению администрации
МО "Котлас"
от 5 мая 2015 г. N 1095

Приложение N 2
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки в виде
адресной социальной помощи
на оплату стоимости проезда
(не более двух поездок в календарный год)
в пределах территории Российской Федерации
к месту лечения и обратно

                                                        Главе МО "Котлас"

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                             проживающего(щей) по адресу:

                                         ________________________________

                                                                 телефон:

                                         ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  денежную  выплату  в  виде  компенсации  оплаты

стоимости проезда

     ____________________________________________________________________

     Прилагаю требуемые документы:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Паспорт ____________________________ N _____________________________

     выдан ______________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     пенс. св-во (ПФР)___________________________________________________

     Сведения о составе семьи:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Реквизиты   банковского    счёта,   на который подлежат перечислению

денежные средства:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     В  случае,  если  указывается  банковский счет, распоряжение которым

осуществляется  с  помощью банковской платежной карты, необходимо указать

- "карточный счет".

     Предупрежден(а)    об    ответственности  за  предоставление  ложной

информации и недостоверных данных.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных", подтверждаю свое согласие

на    обработку  Управлением  по  социальным  вопросам  администрации  МО

"Котлас" (далее - Оператор) моих персональных данных.

     Цель  получения  персональных  данных  -  получение  мер  социальной

поддержки  отдельным категориям граждан в виде адресной социальной помощи

на  оплату  стоимости проезда (не более двух поездок в календарный год) в

пределах территории Российской Федерации к месту лечения и обратно.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя, отчество, дата, месяц, год и место рождения, пол, возраст,

адрес,  гражданство,  сведения  об  образовании.  контактная  информация,

домашний(е)    адрес(а),    номера   домашнего  и  мобильного  телефонов,

паспортные  данные,  сведения  о  семейном  положении, любые иные данные,

которые  могут  потребоваться для предоставления мер социальной поддержки

отдельным  категориям граждан в виде адресной социальной помощи на оплату

стоимости  проезда  (не  более двух поездок в календарный год) в пределах

территории Российской Федерации к месту лечения и обратно.

     Предоставляю  Оператору право использовать мои персональные данные в

целях:

     предоставления  полагающихся  мне и членам моей семьи мер социальной

поддержки  согласно федеральным, региональным и муниципальным нормативным

правовым актам.

     Настоящее  согласие  дано мной "__" ____________ 20__ г. и действует

до  истечения  сроков  хранения  соответствующих сведений или документов,

содержащих указанные сведения.

     Оставляю  за  собой  право  отозвать  настоящее разрешение в простой

письменной  форме.  представив заявление Оператору, отказавшись тем самым

от получения меры социальной поддержки.

     "__" ___________ 20__ г. _________________

                                  (подпись)