Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность по охране окружающей среды и защите животных, для предоставления гранта

Приложение N 1
к Положению по предоставлению гранта
из бюджета муниципального образования "Котлас"
социально ориентированным
некоммерческим организациям,
осуществляющих деятельность
по охране окружающей среды
и защите животных

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                на участие в конкурсном отборе социально

             ориентированных некоммерческих организаций,

                 осуществляющих деятельность по охране

                  окружающей среды и защите животных,

                        для предоставления гранта

(полное наименование некоммерческой организации)
Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
доход от целевого капитала

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций
Наименование проекта
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего проект
Дата утверждения проекта
Сроки реализации проекта
Сроки реализации мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Запрашиваемый размер гранта
Предполагаемая сумма софинансирования проекта

Краткое описание мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается грант

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

некоммерческих организаций для предоставления гранта, подтверждаю.

     С  условиями конкурсного отбора и предоставления гранта ознакомлен и

согласен.

     --------------------------------------------------------------------

     ____________________________________________________________________

       (наименование должности руководителя некоммерческой организации)

     ___________             ___________________

      (подпись)              (фамилия, инициалы)

     "__" __________ 20__ г.                            М.П.