Приложение N 5. Расписка об отсутствии изменений в сведениях, представленных ранее при принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Приложение N 5

к постановлению Главы администрации области

от 13 декабря 2005 г. N 213

                                Расписка 

        об отсутствии изменений в сведениях, представленных ранее 

              при принятии на учет в качестве нуждающегося 

                            в жилом помещении 

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

паспорт __________________, выдан _______________________________________

          (серия, номер)                   (кем и когда выдан)

подтверждаю, что за период с ____________  по  ____________  изменений  в

сведениях,  представленных  ранее  при  принятии  на  учет   в   качестве

нуждающегося в жилом помещении, не произошло.

______________                                               ____________

   (дата)                                                      (подпись)