Приложение N 3. Анкета индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Положению по предоставлению
субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства
на компенсацию части процентных ставок
по привлеченным кредитам
в российских кредитных организациях
и части лизинговых платежей
по договорам лизинга

                                  АНКЕТА

                      индивидуального предпринимателя

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон, факс ______________________________________________________

     Электронная почта __________________________________________________

     Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) ________________

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Свидетельство о регистрации ________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     Дата начала деятельности ___________________________________________

     Осуществляемые виды деятельности (с указанием кода по ОКВЭД) _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основные виды производимой продукции _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Количество работающих по найму _____________________________________

     Платежи в бюджет, всего (за прошедший год и отчетный период текущего

года) ___________________________________________________________________

     Сведения  о   ранее  полученной   финансовой поддержке (цель, размер

поддержки,   наименование   органа,   оказавшего поддержку, год получения

поддержи)

_________________________________________________________________________

     Индивидуальный предприниматель

     ___________________   ______________________

          (подпись)         (расшифровка подписи)

     М.П.