Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Положению по предоставлению
субсидий начинающим предпринимателям
на создание собственного бизнеса

                                                      Конкурсная комиссия

                                               по рассмотрению документов

                                                о предоставлении субсидий

                                               __________________________

                                               __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                               __________________________

                                    (наименование организации, должность)

                                               __________________________

                                 ЗАЯВКА

                        на предоставление субсидии

     Прошу предоставить субсидию в размере ______________________________

     (__________________________________________________________________)

     рублей (прописью)

     на реализацию бизнес-плана ________________________________________.

     Вложено (готовы вложить) собственных средств в размере _____________

     (_________________________________________________________________).

     рублей (прописью)

     количество созданных (планируемых) рабочих мест

     ____________________________________________________________________

                        Сведения о юридическом лице

                      (индивидуальном предпринимателе)

     Свидетельство о регистрации ________________________________________

     ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________

     Дата начала деятельности ___________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Фактическое местонахождение ________________________________________

     Телефон, факс ______________________________________________________

     Электронная почта __________________________________________________

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество руководителя ________________________________

     Паспортные данные __________________________________________________

     (серия,   номер,    кем    и    когда    выдан    для индивидуальных

предпринимателей)

     Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера, телефон ________________

     Применяемая система налогообложения ________________________________

     Количество работников на дату подачи заявки ________________________

     Вид деятельности (в соответствии с ОКВЭД, с указанием кода)

     Подтверждаю, что организация (индивидуальный предприниматель) ______

_________________________________________________________________________

     (полное   наименование    организации     (фамилия,   имя,  отчество

 индивидуального предпринимателя))

     не    получал(а)   субсидию на создание собственного бизнеса за счет

средств бюджета  МО "Котлас" или областного бюджета Архангельской области

и Ненецкого автономного округа.

     Данная заявка означает согласие:

     -  на  предоставление отзывов и необходимой информации о результатах

поддержки по запросу;

     - на проверку любых данных, представленных в настоящей заявке;

     -    на   обработку:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

обновление,  использование  своих  персональных  данных  для формирования

реестра    предпринимателей    и   осуществления  Организатором  конкурса

деятельности в сфере развития предпринимательства.

     Мне    известно,    что    обработка    персональных   данных  может

осуществляться  в  информационных  системах  с  применением электронных и

бумажных носителей информации.

     Мое  согласие  на  обработку персональных данных действует в течение

трех лет и может быть отозвано по моему заявлению в письменной форме.

     Настоящей заявкой подтверждаем, что организация ____________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование организации)

     соответствует    требованиям,   установленным  пунктом  1  статьи  4

Федерального  закона   от  24  июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и

среднего  предпринимательства   в  Российской  Федерации"  и  не является

субъектами  малого  и среднего предпринимательства, указанными в частях 3

и  4  статьи  14  Федерального  закона   от  24  июля 2007 г. N 209-ФЗ "О

развитии  малого и среднего предпринимательства  в Российской Федерации",

не    находится    в  процессе  ликвидации,  реорганизации,  банкротства,

деятельность    ее    не    приостановлена  в  установленном  действующим

законодательством порядке.

     С    условиями   Положения  по  предоставлению  субсидий  начинающим

предпринимателям    на    создание  собственного  бизнеса,  утвержденного

постановлением  администрации  МО  "Котлас"  от ________ 201 _ г. N _____

ознакомлен и согласен.

     Полноту и достоверность представленной информации гарантирую.

     Руководитель организации         ________    _______________________

     (Индивидуальный предприниматель) (подпись)    (расшифровка подписи)

     М.П.