Приложение N 3. Анкета индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Положению по предоставлению субсидий
на поддержку субъектов малого и среднего
предпринимательства, осуществляющих деятельность
в области ремесел, народных
художественных промыслов и туризма

                                 АНКЕТА

                      индивидуального предпринимателя

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     ____________________________________________________________________

     Телефон, факс ______________________________________________________

     Электронная почта __________________________________________________

     Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)_________________

     ____________________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Свидетельство о регистрации ________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     Дата начала деятельности ___________________________________________

     Осуществляемые виды деятельности (с указанием кода по ОКВЭД) _______

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Основные виды производимой продукции (услуги) ______________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Количество работающих по найму _____________________________________

     Платежи в бюджет, всего (за прошедший год и отчетный период текущего

года) ___________________________________________________________________

     Сведения  о   ранее  полученной финансовой  поддержке (цель,  размер

поддержки,   наименование  органа,  оказавшего   поддержку, год получения

поддержи)

_________________________________________________________________________

     Индивидуальный предприниматель

_____________   _____________________

  (подпись)     (расшифровка подписи)

     М.П.