Распоряжение министерства здравоохранения Архангельской области от 20 июля 2015 г. N 256-рд "Об утверждении методических рекомендаций по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных медицинских организациях Архангельской области"

В соответствии со статьей 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05 мая 2012 года N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации":

1. Утвердить прилагаемые методические рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных медицинских организациях Архангельской области (далее - Методические рекомендации).

2. Руководителям государственных медицинских организаций Архангельской области разработать и утвердить положение по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на основе Методических рекомендаций и организовать работу по проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с утвержденным положением.

3. Отделам министерства здравоохранения Архангельской области обеспечить контроль за организацией и проведением внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных медицинских организациях Архангельской области при рассмотрении обращений граждан и оценке качества оказанной медицинской помощи.

4. Настоящее распоряжение вступает в силу со дня его подписания.

Министр

Л.И. Меньшикова

Методические рекомендации
по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных медицинских организациях Архангельской области
(утв. распоряжением министерства здравоохранения Архангельской области)

I. Общие положения

1. Настоящие Методические рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных медицинских организациях Архангельской области (далее - Методические рекомендации), разработанные в соответствии со статьей 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05 мая 2012 года N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации", устанавливают общие организационные и методические принципы организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - внутренний контроль) в государственных медицинских организациях Архангельской области (далее - медицинские организации).

2. Целями внутреннего контроля являются:

обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, протоколов;

обеспечение безопасности пациентов и медицинского персонала при осуществлении профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи.

3. Задачами внутреннего контроля являются:

предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;

принятие мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин нарушений, выявленных в рамках внутреннего контроля;

выявление дефектов медицинской помощи, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи, а также льготного лекарственного обеспечения, медицинских осмотров, медицинских экспертиз, медицинских освидетельствований, деятельности, связанной с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, при проведении диспансеризации; установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье конкретных пациентов;

обеспечение качества медицинской помощи, оказываемой в медицинской организации;

соответствие организации медицинской деятельности учреждения (его структурных подразделений) требованиям нормативных правовых актов;

обеспечение уровня профессиональной подготовки врачей и специалистов со средним медицинским образованием, выполнение программы повышения квалификации персонала;

соблюдение требований безопасности при эксплуатации медицинских изделий и их утилизации; соблюдение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий;

соблюдение требований законодательства Российской Федерации при обращении лекарственных средств;

соблюдение требований по обеспечению инфекционной безопасности в медицинской организации: профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, вакцинация сотрудников, обеспечение безопасного обращения с медицинскими отходами;

соблюдение объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи в медицинской организации;

организация обучения работников безопасным методам и приемам труда;

предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам специальной оценки условий труда (продолжительность рабочего времени, дополнительный оплачиваемый отпуск, организация и проведение периодических медицинских осмотров);

обеспечение работников средствами индивидуальной защиты, молоком или другими равноценными пищевыми продуктами, лечебно-профилактическим питанием;

регистрация и анализ результатов проведенного внутреннего контроля;

изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью;

подготовка предложений для руководителя медицинской организации, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества, эффективности и безопасности оказываемой медицинской помощи.

4. Порядок организации внутреннего контроля в медицинской организации утверждается приказом руководителя медицинской организации с учетом специфики деятельности, структуры, штатного расписания медицинской организации и регламентирует в том числе:

перечень должностей работников (структурных подразделений) медицинской организации, на которых возложены обязанности по организации и проведению внутреннего контроля;

уровни проведения внутреннего контроля;

сроки и последовательность осуществления внутреннего контроля;

объемы проведения внутреннего контроля;

случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю в обязательном порядке;

порядок регистрации результатов внутреннего контроля;

порядок проведения анализа результатов внутреннего контроля;

принятие мер по результатам внутреннего контроля.

5. Внутренний контроль осуществляется:

руководителем медицинской организации;

врачебной комиссией медицинской организации;

заместителями руководителя медицинской организации в соответствии с распределением полномочий и должностными инструкциями;

руководителями структурных подразделений медицинской организации в пределах установленных полномочий;

иными работниками и (или) комиссиями, специальными структурными подразделениями медицинской организации, сформированными, в том числе на функциональной основе.

6. Приказом руководителя медицинской организации из числа его заместителей назначается ответственный за организацию и проведение внутреннего контроля в медицинской организации.

7. Для проведения внутреннего контроля могут привлекаться (по согласованию) главные внештатные специалисты министерства здравоохранения Архангельской области (далее - минздрав АО), работники образовательных организаций, работники иных организаций.

8. Организация и проведение внутреннего контроля осуществляется за счет финансовых средств медицинской организации.

9. Медицинской организацией обеспечивается прохождение работниками, осуществляющими проведение внутреннего контроля, обучения по вопросам обеспечения, управления, контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

10. Ответственность за организацию внутреннего контроля в медицинской организации несет руководитель медицинской организации.

11. Контроль за соблюдением установленного порядка внутреннего контроля в организации осуществляется минздравом АО в рамках установленных полномочий.

II. Организация проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности

12. Внутренний контроль качества медицинской деятельности (далее - контроль качества) осуществляется путем оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации, используемой при профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональной деятельности, связанной с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях:

1) сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;

2) диагностических мероприятий;

3) оформления и обоснования диагноза;

4) лечебно-профилактических мероприятий, медицинской реабилитации;

5) мероприятий медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования;

6) сроков оказания медицинской помощи;

7) преемственности, этапности оказания медицинской помощи;

8) результатов оказания медицинской помощи;

9) оформления медицинской документации.

13. При проведении контроля качества оцениваются соблюдение установленных порядков оказания и стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, клинических рекомендаций, своевременность, эффективность и безопасность оказания медицинской помощи (оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими нормами и правилами и иными установленными законодательством Российской Федерации нормативными и правовыми актами).

14. В медицинской организации контроль качества осуществляется на трех уровнях:

на первом уровне контроль качества проводится заведующим структурным подразделением медицинской организации путем оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи;

на втором уровне контроль качества осуществляется заместителем руководителя медицинской организации в разрезе структурных подразделений и медицинской организации в целом путем проведения контроля качества случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи;

на третьем уровне врачебной комиссией медицинской организации проводится контроль качества наиболее сложных и конфликтных ситуаций, требующих комиссионного рассмотрения, вырабатывается и принимается решение по дальнейшей тактике ведения пациента, о профессиональном, должностном соответствии медицинских работников и другим вопросам.

15. На втором и третьем уровнях контроль качества может проводиться по совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому и другим признакам.

16. Контролю качества в обязательном порядке подлежат:

1) случаи оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях: повлекшие летальные исходы у детей (от 0 до 17 лет включительно во всех случаях, включая завершенные суициды, по причине травм, отравлений и другое);

повлекшие летальные исходы у лиц трудоспособного возраста;

повлекшие летальные исходы на дому лиц старше 18 лет от управляемых причин;

сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, внутрибольничным инфицированием, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;

первичного выхода на инвалидность детей и лиц трудоспособного возраста;

заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи;

расхождения заключительного клинического диагноза, установленного в амбулаторных и стационарных условиях;

расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза;

первичного выявления у пациентов онкологических заболеваний и туберкулеза в поздних стадиях;

сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей, запросами по обращениям граждан от минздрава АО, правоохранительных органов, Территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, иных организаций, уполномоченных обеспечить защиту законных интересов гражданина в получении медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема медицинской помощи, на доступность и качество оказания медицинской помощи;

выявленных дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями;

2) случаи оказания медицинской помощи в стационарных условиях:

повлекшие летальные исходы;

сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, внутрибольничным инфицированием, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;

повторной госпитализации пациента по поводу одного и того же заболевания в течение трех месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;

заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи;

расхождений заключительного клинического диагноза и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза;

расхождений клинического диагноза до и после проведения оперативного вмешательства;

сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;

выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.

17. Случаи оказания медицинской помощи, подлежащие контролю качества в обязательном порядке, рассматриваются в первую очередь. Случаи детской, в том числе младенческой смертности - не позднее 21 дня после факта смерти.

18. Врачебной комиссией (подкомиссией) медицинской организации в обязательном порядке проводится контроль качества оказания медицинской помощи:

случаев, сопровождающихся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество медицинской помощи;

случаев материнской, детской, перинатальной смертности, включая амбулаторный этап наблюдения по беременности по всем случаям перинатальной смертности и младенческой смертности вследствие болезней перинатального периода и врожденных пороков развития

19. Формы контроля качества:

текущий контроль качества осуществляется преимущественно на первом уровне, направлен на выявление отклонений в процессе осуществления медицинской деятельности и принятие необходимых мер по их устранению;

заключительный контроль качества осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях по результатам законченных случаев осуществления медицинской деятельности, направлен на предупреждение и пресечение дефектов осуществления медицинской деятельности;

ретроспективный контроль качества осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях, направлен на совершенствование организации и осуществления медицинской деятельности.

20. Объемы проведения контроля качества определяются с учетом структуры, мощности структурных подразделений, объемов оказываемой медицинской помощи в медицинской организации.

21. Устанавливаются следующие объемы проведения контроля качества (сверх случаев, подлежащих контролю в обязательном порядке):

для заведующих структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и вне медицинской организации, - ежемесячно не менее 0,5 процентов от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;

для заведующих структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара и в стационарных условиях:

при мощности 10 коек и менее - 100 процентов законченных случаев;

при мощности от 11 до 25 коек - не менее 50 процентов законченных случаев;

при мощности 26 коек и более - не менее 25 процентов законченных случаев.

для заместителей руководителя медицинской организации (по медицинской части, лечебной работе, а также иных должностей, ответственных за медицинскую деятельность) - ежеквартально не менее 30 законченных случаев оказания медицинской помощи.

22. Объем проведения контроля качества врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации определяется приказом руководителя медицинской организации.

23. Для проведения контроля качества в медицинских организациях рекомендуется к применению:

"Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи" (АТЭ КМП) - автоматизированный комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых вне зависимости от диагноза заболевания, вида оказания медицинской помощи, места оказания помощи (стационар, поликлиника);

методика определения показателя "Уровень качества лечения" (далее - УКЛ) - оценочные коэффициенты для каждого элемента лечебно-диагностического процесса. Сумма коэффициентов составляет уровень качества лечения в каждом конкретном случае.

24. Для проведения контроля качества используются документы, содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностического процесса: медицинская карта стационарного или амбулаторного больного, карта вызова скорой медицинской помощи и другие.

25. Результаты контроля качества при определении УКЛ фиксируются в "Карте внутреннего контроля качества медицинской помощи" по форме, являющейся приложением N 1 к настоящему Положению.

26. Если медицинская помощь, качество которой оценивается, оказывалась пациенту на нескольких этапах (поликлиника, стационар, несколько клинических отделений, несколько медицинских организаций), каждый этап оценивается отдельно на основе соответствующего медицинского документа. По результатам оценки каждого этапа составляется необходимое количество карт внутреннего контроля качества, а также общее заключение по результатам экспертизы.

27. Если медицинская помощь пациенту оказывалась по разным клиническим профилям, к проведению контроля качества привлекаются специалисты медицинской организации разных клинических специальностей, которые анализируют один и тот же медицинский документ. По результатам оценки составляется соответствующее количество карт внутреннего контроля качества и общее заключение.

28. При оценке оформления первичной медицинской документации учитывается соответствие требованиям нормативных документов, регламентирующих порядок оформления медицинской документации. Проводится оценка соблюдения прав пациента, установленных законодательством Российской Федерации и соблюдения медицинскими работниками ограничений, налагаемых на них при осуществлении медицинской деятельности в соответствии со статьей 74 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее Федеральный закон N 323-ФЗ).

29. Результаты второго и третьего уровня контроля качества по совокупности карт внутреннего контроля качества отдельного врача (структурного подразделения) оформляются заключением по результатам тематического контроля качества медицинской помощи по форме, являющейся приложением N 2 к настоящему Положению. В случае если контроль качества проводился по обращению пациента или его законного представителя, по запросу контролирующих органов, результат оформляется в виде заключения по результатам целевого контроля качества медицинской помощи по форме, являющейся приложением N 3 к настоящему Положению.

30. Заместители руководителя медицинской организации по результатам контроля качества составляют ежеквартальный отчет, по результатам случаев перинатальной, детской, младенческой смертности - ежемесячный отчет по форме, являющейся приложением N 4 к настоящему Положению, с пояснительной запиской о выявленных дефектах.

31. Карты контроля качества медицинской помощи I уровня хранятся у ответственного за проведение контроля в течение года. Карты и экспертные заключения по целевым экспертизам - в течение 3 лет.

32. Заместители руководителя медицинской организации, ответственные за контроль качества, фиксируют результаты контроля качества в журнале внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по форме, являющейся приложением N 6 к настоящему Положению.

III. Организация проведения внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности

33. Объектом внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности являются условия труда медицинских работников, применение и эксплуатация медицинских изделий, их утилизация (уничтожение), соблюдение требований к обращению лекарственных средств, соблюдение требований по обеспечению инфекционной безопасности в медицинской организации, а также соблюдение установленных для медицинских и фармацевтических работников ограничений налагаемых на них при осуществлении медицинской деятельности в соответствии со статьей 74 Федерального закона N 323-ФЗ.

34. В ходе контроля за безопасностью условий труда оценивается:

соблюдение требований трудового законодательства Российской Федерации и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права;

соблюдение государственных нормативных требований охраны труда: состояние рабочих мест;

предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам специальной оценки условий труда;

обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком или другими равноценными пищевыми продуктами, лечебно-профилактическим питанием;

своевременность организации периодических медицинских осмотров.

35. В ходе контроля за соблюдением требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению) оцениваются:

обучение работников безопасным методам и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий;

соблюдение требований к состоянию помещений, в которых располагаются медицинские изделия или проводится их уничтожение (утилизация);

соблюдение требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;

соблюдение требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;

соблюдение правил в сфере обращения медицинских изделий, утвержденных законодательством Российской Федерации.

36. В ходе контроля за обращением лекарственных средств оценивается соблюдение правил в сфере обращения лекарственных средств, утвержденных законодательством Российской Федерации.

37. В ходе контроля по обеспечению инфекционной безопасности оцениваются:

наличие организационных мероприятий по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи;

своевременность вакцинации работников медицинской организации;

организация безопасного обращения с медицинскими отходами;

организация и результаты производственного контроля;

наличие/отсутствие аварийных ситуаций у работников медицинской организации.

38. Результаты внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности фиксируются в карте контроля безопасности медицинской деятельности по форме, являющейся приложением N 5 к настоящему Положению. Карты хранятся у ответственного за проведение контроля в течение 3-х лет, в медицинской организации - постоянно.

39. Внутренний контроль безопасности медицинской деятельности проводится ежеквартально. По результатам контроля принимаются управленческие решения.

40. Заместители руководителя медицинской организации, ответственные за контроль безопасности медицинской деятельности, фиксируют результаты контроля безопасности в журнале внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по форме, являющейся приложением N 6 к настоящему Положению.

IV. Порядок проведения анкетирования граждан

41. В целях изучения удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью рекомендуется проведение в медицинской организации анонимного анкетирования граждан с периодичностью не реже одного раза в квартал.

42. При организации и проведении анкетирования граждан рекомендуется руководствоваться законодательством Российской Федерации и законодательством Архангельской области, а также рекомендациями министерства здравоохранения Архангельской области.

43. В используемой анкете рекомендуется предусмотреть включение вопросов по следующим разделам:

доступность медицинской помощи (режим работы медицинской организации, графики работы специалистов, кабинетов, сроки ожидания плановой медицинской помощи);

информирование населения об оказываемой медицинской помощи (наличие информации на стендах, сайте медицинской организации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2014 года N 956н "Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети Интернет");

комфортность условий предоставления услуг (возможность записаться на прием к врачу по телефону, через электронную регистратуру, доступность здания для лиц с ограниченными возможностями, иное);

соблюдение правил и норм профессионального поведения медицинским персоналом (деонтология).

44. Информация о результатах проведенного анкетирования является открытой и предоставляется органам и организациям по запросам.

45. По результатам анкетирования составляется пояснительная записка с выводами и принятыми решениями.

46. Результаты проведенного анкетирования могут использоваться руководителем медицинской организации в целях совершенствования качества медицинской помощи, совершенствования организационных технологий оказания медицинской помощи и материального стимулирования персонала.

V. Заключительные положения

47. Работниками медицинской организации, ответственными за проведение внутреннего контроля, по результатам контроля незамедлительно принимаются меры по пресечению нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации, в пределах их полномочий.

48. Информация о принятых мерах доводится до сведения руководителя медицинской организации.

49. При необходимости реализации мероприятий, направленных на оптимизацию организации оказания медицинской помощи, формируется план мероприятий по управлению качеством медицинской помощи, включающий:

организационные мероприятия - проведение совещаний, инструктажей, издание приказов, инструкций, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи, и иное;

образовательные мероприятия - проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, научно-практических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), обеспечение актуальной медицинской литературой, и иное;

дисциплинарные меры - наложение дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым Кодексом Российской Федерации;

мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации;

мероприятия по развитию кадрового потенциала.

50. Для оценки динамики показателей внутреннего контроля в медицинской организации (в том числе ее структурных подразделениях) анализ результатов внутреннего контроля проводится по итогам прошедшего месяца, квартала и года.

51. Работники медицинской организации, ответственные за проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, несут ответственность за объективность и достоверность результатов проведенного контроля.

Приложение N 1
к Методическим рекомендациям
по организации внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской деятельности
в государственных медицинских организациях
Архангельской области

                  Карта внутреннего контроля качества

                          медицинской помощи

Наименование медицинской организации ___________________________________,

Ф.И.О.(больного) _____________________________, д.р. ___________________,

адрес ________________ N ист. б-ни _________, отделение ________________,

период лечения _____________, к-во к/дней ____________, врач ___________,

Диагноз (основной) ______________________________________________________

			Контроль качества медицинской помощи
N п/п	Критерии оценки	Оценочный коэффициент	Уровень контроля качества	Замечания, которые послужили основанием для снижения оценки
	I. Шкала блока оценки диагноза (ОД)
	Основной и сопутствующий диагнозы:
1.	установлены в соответствии с общепринятыми классификациями;	1,0
2.	не указан один из элементов диагноза или не вынесены диагнозы сопутствующих заболеваний;	- 0,2
3.	не отражают основные положения общепринятых классификаций;	- 0,5
4.	несоответствие диагноза клинико - диагностическим данным.	- 1,0
	Итого по блоку:
	II. Шкала блока оценки диагностических мероприятий (ОДМ)*
	Диагностические исследования:
1.	проведены согласно стандарту, без дублирования предыдущих этапов;	1,0
2.	имело место необоснованное дублирование предыдущих этапов;	- 0,2
3.	лабораторные и инструментальные исследования проведены не в полном объеме;	- 0,2
4.	проведены непоказанные диагностические мероприятия, не в соответствии со стандартом;	- 0,25
5.	не выполнены;	- 1,0
	Итого по блоку:
	III. Шкала блока оценки адекватности методов лечения и лекарственной терапии (ОМЛ)*
	Лечение проведено:
1.	согласно стандарту;	1,0
2.	адекватно, но имела место полипрагмазия (без решения ВК);	- 0,2
3.	использовались методы лечения и лекарственные препараты вне стандарта и не включенные в формулярный перечень без решения ВК;	- 0,2
4.	не в полном объеме;	- 0,25
5.	не соответствовало диагнозу или не проводилось;	- 1,0
	Итого по блоку:
	IV. Шкала блока оценки листа назначений (ОЛН)
1.	Оформление листа назначений без замечаний;	1,0
2.	Отсутствует в листе назначений:
	- наименование препарата на латинском языке	- 0,1
	- дозы	- 0,2
	- кратности	- 0,2
	- пути введения	- 0,2
	- даты отмены препаратов (для стационара)	- 0,1
	Итого по блоку:
	V. Шкала блока оценки оперативного вмешательства (ООВ)
	Тактика определена:
1.	правильно, операция выполнена своевременно и адекватно:	1,0
2.	несвоевременно; оперативное вмешательство выполнено с опозданием (для острых заболеваний) или в ходе операции допущены отдельные погрешности, не повлекшие увеличение сроков (удорожания) лечения	- 0,25
3	несвоевременно, не выполнено оперативное вмешательство, оперативное вмешательство выполнено с опозданием (для острых заболеваний) или в ходе операции допущены погрешности, повлекшие осложнения, увеличение сроков (удорожания) лечения, перевод в другие МО для долечивания;	- 0,75
4.	несвоевременно, допущены грубые нарушения хирургической тактики, повлекшие инвалидизацию больного или летальный исход;	- 1,0
	Итого по блоку:
	VI. Шкала блока оценки послеоперационного лечения (ОПЛ)
1.	Послеоперационный период протекал без осложнений;	1,0
	Имели место дефекты послеоперационного периода:
2.	не повлекшие за собой увеличение сроков лечения и не потребовавшие повторной операции;	- 0,25
3.	повлекшие за собой увеличение сроков лечения, повторную операцию, перевод в специализированную МО;	- 0,75
4	приведшие к инвалидизации больного или летальному исходу.	- 1,0
	Итого по блоку:
	VII. Шкала блока оценки конечного результата (ОКР)
1.	Исходы: выздоровление, улучшение, без перемен, др. исходы при адекватном лечении	1,0
2.	Вследствие неадекватного лечения пациент выписан:
	- без перемен	- 0,25
	- с ухудшением	- 0,75
	- наступила смерть	- 1,0
	Итого по блоку:
	VIII. Шкала оценки блока качества оформления первичной медицинской документации**:
1.	медицинская документация оформлена без замечаний;	1,0
2.	не соответствует требованиям заполнения медицинской документации; отсутствие информированного согласия на медицинское вмешательство, согласия на обработку персональных данных;	от - 1,0 до - 0,1
3.	кратность и качество оформления записей осмотров заведующего отделением не соблюдена;	- 0,25
4.	некачественное динамическое наблюдение или его отсутствие;	- 0,5
5.	записи в медицинской документации не подлежат прочтению;	- 1,0
	Итого по блоку:
	IX. Шкала оценки блока экспертной работы (ОЭР):
1.	без замечаний;	1,0
2.	необоснованная выдача (продление) листка нетрудоспособности;	- 1,0
3.	превышение или сокращение средних ориентировочных сроков на 50 и более % без оснований;	- 0,25
4.	несвоевременное направление на ВК;	- 0,25
5.	эпикризы на ВК неинформативны;	- 0,2
6.	несвоевременное направление на МСЭ;	- 0,2
7.	решение ВК без обоснования сроков временной нетрудоспособности;	- 0,2
	Итого по блоку:
	УКЛ:

     *  данный  блок  (раздел)  оценивается в соответствии с федеральными

стандартами  медицинской  помощи  (при  их  наличии)  в  случае типичного

течения  болезни  и в соответствии с конкретной клинической ситуаций, при

отсутствии    федеральных    стандартов    медицинской    помощи   оценка

осуществляется    исходя    из    клинических   протоколов,  национальных

рекомендаций,  иных  нормативных  и методических документов, определяющих

технологию    лечебно-диагностического    процесса,  порядок  организации

медицинской  помощи,  с  учетом  особенностей течения заболевания каждого

пациента и условий оказания медицинской помощи

     **  данный  блок  (раздел)  оценивается  в  соответствии с Правилами

ведения    медицинской    документации,    утвержденными    руководителем

медицинской организации.

     Примечание:

     1.  Оценка  каждого  блока  при наличии замечаний производится путем

вычитания  оценочного  коэффициента  от единицы и поэтому перед оценочным

коэффициентом  дефектов  стоит  знак "-". При значении дефектов равном (-

1,0) все остальные дефекты в блоке не учитываются.

     2.    Уровень   качества  лечения  (УКЛ)  определяется  как  среднее

арифметическое: сумма полученных баллов / на число оцениваемых блоков.

     УКЛ  оценивается  по  следующей  шкале: 1,0 - 0,95 - отлично; 0,94 -

0,85  -  хорошо;  0,84  -  0,71  -  удовлетворительно;  0,7  и  меньше  -

неудовлетворительно.

     3.  Медицинская  организация  вправе  увеличить количество оценочных

блоков    или  расширить  градацию  внутри  оценочного  блока  исходя  из

специфики учреждения и особенностей лечебно-диагностического процесса.

Приложение N 2
к Методическим рекомендациям
по организации внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской деятельности
в государственных медицинских организациях
Архангельской области

            Заключение по результатам тематического контроля

                      качества медицинской помощи

1. Медицинская организация (структурное подразделение) __________________

2. Ф.И.О. ответственного за проведение контроля качества ________________

3. Период проведения экспертизы с _____________ по ______________ 20__ г.

4. Тематика экспертизы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

6. Вид        медицинской       помощи          (нужное      подчеркнуть)

амбулаторно-поликлиническая, стационарная, стационарозамещающая.

5. Объем выборки _______________________________________________________.

6. УКЛ средний _________________________________________________________.

8. Выводы по результатам тематической экспертизы: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Принятое решение: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ответственного за проведение контроля качества ___________________

Дата составления: ____________                    Подпись _______________

Приложение N 3
к Методическим рекомендациям
по организации внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской деятельности
в государственных медицинских организациях
Архангельской области

              Заключение по результатам целевого контроля

                      качества медицинской помощи

1. Медицинская организация (структурное подразделение) __________________

2. Врачебная комиссия в составе: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Период проведения экспертизы с ___________ по _______________ 20___ г.

4. ФИО пациента ____________________, д/р _________, адрес: _____________

_________________________________________________________________________

N истории болезни (амбулаторной карты) __________________________________

5. Основание для проведения экспертизы: (нужное подчеркнуть) по обращению

пациента (его  законного  представителя);  запрос  от  органов управления

здравоохранением   и   пр.,    летальный    исход,    впервые  выявленное

онкологические   заболевания  в поздних стадиях; случай внутрибольничного

осложнения и инфицирования,  случаи   первичного  выхода на инвалидность,

повторная   госпитализация;   длительная   госпитализация,    расхождения

диагнозов, другое: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Вид      медицинской        помощи         (нужное        подчеркнуть)

амбулаторно-поликлиническая, стационарная, стационарозамещающая.

7. УКЛ _____.

8. В ходе экспертизы выявлено (при УКЛ менее 0,95):

нарушение порядков оказания медицинской помощи __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушение стандартов медицинской помощи _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

имеет место  неудовлетворенность потребителей медицинской помощью (данный

раздел заполняется при проведении экспертизы по жалобам)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

другое: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Выводы по результатам целевой экспертизы: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Принятое решение по результатам целевой экспертизы: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата составления: ___________ подписи членов ВК: ________________________

                                                 ________________________

Приложение N 4
к Методическим рекомендациям
по организации внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской деятельности
в государственных медицинских организациях
Архангельской области

                    ОТЧЁТ за _______ квартал 20__ г.

          по результатам контроля качества медицинской помощи

N	Виды экспертиз	Контроль качества медицинской помощи		Экспертиза качества медицинской помощи с использованием АТЭ
		общее кол-во карт	доля случаев с УКЛ менее 0,95	общее кол-во	доля случаев ненадлежащего качества (%)	Доля случаев ненадлежащего качества по рангам (%)
						I	II	III	IV	V	VI
	Проведено всего, из них:
1.	Целевых, в т.ч.
1.1	по обращению пациентов
1.2	по запросу от органов управления здравоохранением и пр.
1.3	летальные исходы
1.4	впервые выявленные онкологические заболевания в поздних стадиях
1.5	случаи внутрибольничных осложнений и инфицирования
1.6	случаи первичного выхода на инвалидность
1.7	повторная госпитализация;
1.8	длительная госпитализация
1.9	расхождения диагнозов
1.10	другие причины
2.	Тематических всего, в т.ч. по следующим темам:
2.1

Приложение N 5
к Методическим рекомендациям
по организации внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской деятельности
в государственных медицинских организациях
Архангельской области

                Карта внутреннего контроля безопасности

                      медицинской деятельности

Наименование медицинской организации ___________________________________,

Структурное подразделение ______________________________________________,

Ответственное лицо _______________, период контроля: _______ кв., 20__ г.

			Контроль безопасности медицинской деятельности
N п/п	Критерии оценки	Оценочный коэффициент	Уровень контроля качества	Замечания, которые послужили основанием для снижения оценки
	I. Контроль за безопасностью условий труда
1.	соблюдение требований трудового законодательства
2.	соблюдение нормативных требований охраны труда
3.	обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты
4.	обеспечение работников молоком или выплата компенсаций
5.	своевременность периодических медицинских осмотров
	Итого по блоку:
	II. Соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению)
1.	обучение работников безопасным методам и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий;
2.	соблюдение требований к состоянию помещений, в которых располагаются медицинские изделия или проводится их уничтожение (утилизация)
3.	соблюдение требований безопасности медицинских изделий
4.	соблюдение требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий
5.	соблюдение правил в сфере обращения медицинских изделий (мониторинг безопасности)
	Итого по блоку:
	III. Контроль за обращением лекарственных средств
1.	соблюдение температурного режима
2.	ведение учета лекарственных средств с истекающим сроком годности
3.	мониторинг безопасности
	Итого по блоку:
	IV. Контроль по обеспечению инфекционной безопасности
1.	наличие организационных мероприятий по профилактике ИСМП
2.	своевременность вакцинации сотрудников медицинской организации
3.	безопасное обращение с медицинскими отходами
4.	результаты производственного контроля без нарушений
5.	отсутствие аварийных ситуаций
	Итого по блоку:
	Общее количество балов
	Средний балл
	Коэффициент качества

     Примечание:

     При    соблюдении    требований    законодательства  /  соответствия

требованиям  параметр оценивается в 1 балл. При соответствии / соблюдении

требований  не  в  полном  объеме  -  0,5  балла. При несоответствии / не

соблюдении требований параметр оценивается "- 1" балл.

     Коэффициент    качества:    "хорошо"    при   среднем  балле  1-0,8;

"удовлетворительно" - 0,79 - 0,6; "неудовлетворительно" - менее 0,6.

     Медицинская    организация  вправе  увеличить  количество  оценочных

блоков    или  расширить  градацию  внутри  оценочного  блока  исходя  из

специфики учреждения.

Приложение N 6
к Методическим рекомендациям
по организации внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской деятельности
в государственных медицинских организациях
Архангельской области

                                 Журнал

  внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

I блок

Внутренний контроль качества медицинской помощи

Проверяемый период, дата проведения контроля

Структурное подразделение, количество законченных случаев

Количество проверенных случаев оказания медицинской помощи / % от законченных

Средний УКЛ

Выявленные нарушения

Оформление диагноза (абс.) / %

Диагностические мероприятия (абс.) / %

Адекватность лечебной терапии (абс.) / %

Адекватность оперативного лечения (абс.) / %

Оформление медицинской документации (абс.) / %

Экспертная работа (абс.) / %

II блок

Внутренний контроль безопасности медицинской деятельности

Проверяемый период, дата проведения контроля

Структурное подразделение

Средний балл

Выявленные нарушения

Принятые управленческие решения

Безопасность условий труда (балл)

Безопасная эксплуатация медицинских изделий (балл)

Соблюдение требований обращения лекарственных средств (балл)

Обеспечение инфекционной безопасности (балл)

По контролю качества

По безопасности медицинской деятельности