Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку размещения нестационарных
торговых объектов на территории
муниципального образования "Котлас"

                                                        Главе МО "Котлас"

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                 от _____________________

                                                 ________________________

                                 Заявление

     Прошу  включить  в Схему размещения нестационарных торговых объектов

на территории МО "Котлас" (внести изменения (дополнения)):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     место   нахождения   земельного   участка,   в    пределах  которого

предполагается  разместить  нестационарный торговый объект и вид права на

земельный участок,

_________________________________________________________________________

       площадь земельного участка, кадастровый номер (если имеется),

_________________________________________________________________________

            срок размещения нестационарного торгового объекта,

_________________________________________________________________________

            специализация нестационарного торгового объекта,

_________________________________________________________________________

                 тип нестационарного торгового объекта,

_________________________________________________________________________

                         количество мест.

     Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

     зарегистрированный(ная) по адресу

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     свободно,  своей волей и в своем интересе даю согласие администрации

МО  "Котлас"  на  обработку  (любое  действие (операцию) или совокупность

действий  (операций),  совершаемых с использованием средств автоматизации

или  без  использования  таких  средств  с  моими  персональными данными,

включая    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование, передачу следующих персональных

данных:  фамилия,  имя,  отчество,  дата  и  место рождения, гражданство,

адрес, паспорт (серия, номер, кем и когда выдан); номер телефона;

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях  рассмотрения  моего заявления о размещении нестационарных торговых

объектов на территории МО "Котлас".

     Я ознакомлен(а), что:

     1) согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания настоящего согласия в течение пятилетнего срока.

     2) согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано

мной на основании письменного заявления в произвольной форме;

     Дата начала обработки персональных данных:

     __________________________________________

     (число, месяц, год)

     __________________________________________

     (подпись)

     Примечание:

     - для  Заявителя  -  юридического  лица  указываются: полное и (если

имеется)    сокращенное    наименования,   организационно-правовая  форма

юридического лица, место его нахождения, ОГРН, ИНН, контактный телефон;

     - для   Заявителя  -  индивидуального  предпринимателя  указываются:

фамилия, имя, отчество

     индивидуального  предпринимателя, ОГРН, ИНН, адрес места жительства,

контактный телефон.

(подпись) (Ф.И.О.)

     К заявлению должны быть приложены следующие документы:

     1. Схема  границ  земельного  участка с обозначением предполагаемого

места    размещения    нестационарного   торгового  объекта  относительно

существующих  объектов  внешнего благоустройства, зданий или сооружений с

учетом    требований    по   соблюдению  правил  эксплуатации  инженерных

коммуникаций.

     2. Фотоэскиз  предполагаемого  нестационарного  торгового объекта по

месту    установки    относительно    существующих    объектов   внешнего

благоустройства, зданий или сооружений.

     3. Копии  правоустанавливающих документов на земельный участок (если

сведения,  содержащиеся  в  них,  отсутствуют  в  Едином  государственном

реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним).