Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку получения общего
образования в форме семейного
образования на территории
МО "Котлас

                             Председателю Комитета по образованию

                             Управления по социальным вопросам

                             администрации МО "Котлас"

                             Е.С. Пятлиной

                             ____________________________________________

                             (Ф.И.О. родителей (законных представителей))

                             ____________________________________________

                                           (адрес проживания)

                             ____________________________________________

                                          (контактный телефон)

                          Заявление

     Информируем Вас о выборе формы получения общего  образования в форме

семейного образования моему (моей) сыну (дочери) ________________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

для  освоения  образовательной  программы   начального общего,  основного

общего, среднего общего образования _____________________________________

_________________________________________________________________________

                  (подчеркнуть) (указать класс)

в  соответствии с  частью  3  статьи 34, пунктами 1, 2 части 3 статьи 44,

частью  5  статьи  63  Федерального  закона  от 29.12.2012  N 273-ФЗ  "Об

образовании в РФ".

Ранее ___________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. несовершеннолетнего (ей)

Обучался (ась) в МОУ ____________________________________________________

в ________ классе.

Изучаемый иностранный язык ______________________________________________

     Планируем прохождение промежуточной и (или) государственной итоговой

аттестации

в МОУ __________________________________________________________________.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  своей  волей  и  в  своем интересе даю

согласие    на  обработку  (включая  сбор,  хранение,  уничтожение)  моих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.

"____" __________ 20___ г.        _______________ /_____________________/

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)