Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку получения общего
образования в форме семейного
образования на территории
МО "Котлас

                             Председателю Комитета по образованию

                             Управления по социальным вопросам

                             администрации МО "Котлас"

                             Е.С. Пятлиной

                             ____________________________________________

                                         (Ф.И.О. обучающегося)

                             ____________________________________________

                                           (адрес проживания)

                             ____________________________________________

                                          (контактный телефон)

                          Заявление

     Информирую Вас о выборе формы получения общего  образования  в форме

самообразования мною ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

для  освоения  образовательной  программы  среднего  общего   образования

в  ____  классе  (ах)  в соответствии с частью 3 статьи 34, пунктами 1, 2

части  3  статьи 44, частью 5 статьи 63 Федерального закона от 29.12.2012

N 273-ФЗ "Об образовании в РФ".

Ранее обучался (ась) в МОУ ______________________________________________

в ______ классе.

     Планирую прохождение промежуточной и (или) государственной  итоговой

аттестации в МОУ _______________________________________________________.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  своей  волей  и  в  своем интересе даю

согласие    на  обработку  (включая  сбор,  хранение,  уничтожение)  моих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.

"____" __________ 20___ г.      _______________ /_____________________/

                                    (подпись)    (расшифровка подписи)