Приложение N 1. Заявление об обмене жилыми помещениями

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Положению о порядке оформления обмена жилыми помещениями
в Северодвинске, занимаемыми гражданами по договорам социального найма
(с изменениями от 26 мая 2011 г.)

                                                  В Администрацию Северодвинска

                                  Заявление

                        об обмене жилыми помещениями

      1. Я, наниматель ________________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

      2. Адрес обмениваемого помещения:  г. Северодвинск,  ул.  (пр.,  бульвар,

пер.) _____________________________, дом N ____, корп. N ____, квартира N ____,

комната(ы) N ____. Телефоны: домашний ______________, служебный _______________

      3. Дом находится в ведении ______________________________________________

                                         (указать жилищное предприятие)

      4. Дом сдан в эксплуатацию в ___ году. Капитальный ремонт (реконструкция)

проведен(а) в ___ году (заполняется должностным лицом управляющей организации).

      5. Меняю: а) отдельную квартиру,  общей площадью ____ кв.м, состоящую  из

___ комнат жилой площадью ___ кв.м, ___________________________________________

                                     (комнаты изолированные, смежные, указать

______________________________________________________________________________;

                          метраж каждой комнаты)

      б) комнату(ы) жилой площадью ___ кв.м _________________________________ в

                                             (указать метраж каждой комнаты)

коммунальной квартире, состоящей из ____ комнат, дома квартирного, коридорного,

гостиничного типа (нужное подчеркнуть).

      6. Благоустройство  обмениваемого  помещения:  находится  на ______ этаже

___ этажного дома ___________________________________________________, имеющего

                        (кирпичного, панельного, деревянного)

_______________________________________________________________________________

  (водопровод, канализацию, газ, электроплиту, центральное отопление, ванную,

_______________________________________________________________________________

      лифт, мусоропровод, балкон, санузел: совмещенный, раздельный и т.д.)

(п. 6 заполняется прописью).

      7. В квартире еще ___ комнат(ы), зарегистрированы в них __ семьи (семей),

___ человек.

      8. К нанимателю  обмениваемого   жилого  помещения   предъявлен   иск   о

расторжении или об изменении договора социального найма (да, нет) ____________.

Право  пользования  обмениваемым жилым   помещением  оспаривается  в   судебном

порядке (да, нет) _______________                          ____________________

                                                           (подпись нанимателя)

      9. Состоит ли наниматель и (или) члены его семьи на  учете  по  улучшению

жилищных условий ______________________________________________________________

                         (не состоит / состоит, год принятия на учет,

_______________________________________________________________________________

                            где состоит на учете)

      10. Состоит ли наниматель, члены его семьи  или   соседи,  проживающие  в

квартире,    на    учете     в     диспансерах:     психоневрологическом    или

противотуберкулезном (да, нет) ___________                 ____________________

                                                           (подпись нанимателя)

      11. На указанной площади я, наниматель _________________________________,

                                                  (фамилия, имя, отчество)

зарегистрирован с "__" ____________ ____ года на основании ____________________

                                                                 (ордера,

____________________________________________________ от "__" ____________ _____

  обменного ордера, постановления, иного документа)

года, выданного на ___ чел. ___________________________________________________

                                            (указать, кем)

      12. В указанном жилом помещении,   включая  нанимателя,  зарегистрированы

(в том числе: временно отсутствующие члены семьи, временные жильцы):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (заполнить полностью)	Дата рождения	Родственные отношения с нанимателем	При наличии инвалидности указать	Откуда прибыл в указанное жилое помещение	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении

      13. Лица, выбывшие    из   жилого   помещения    (выписанные,   снятые  с

регистрационного    учета)   (заполняется    должностным   лицом    управляющей

организации):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (заполнить полностью)	Дата рождения	Родственные отношения с нанимателем	Когда и куда выбыл

      14. Относится  ли обмениваемое жилое   помещение  к   специализированному

жилищному фонду  (служебные  жилые  помещения,   жилые  помещения  маневренного

фонда,  жилые   помещения  в домах системы социального обслуживания населения и

пр.) ____________ (заполняется должностным лицом управляющей организации).

      (да, нет)

      15. Выдавалось  ли охранное свидетельство (броня) на  обмениваемое  жилое

помещение _____________________________________________________________________

          (нет / да, указать номер и дату выдачи охранного свидетельства, срок

______________________ (заполняется должностным лицом управляющей организации).

действия охранного свидетельства)

      16. Обмениваемое  жилое помещение  признано   в   установленном   порядке

непригодным   для    проживания   (заполняется   должностным  лицом управляющей

организации) __________________________________________________________________

                  (нет / да, указать, когда, номер соответствующего акта)

      17. Принято  решение о сносе дома, в  котором  расположено   обмениваемое

жилое  помещение,  или  его  переоборудовании для использования в других  целях

(заполняется должностным лицом управляющей организации) _______________________

                                              (нет / да, указать, когда, номер

_______________________________________________________________________________

                            соответствующего акта)

      18. Принято  решение о капитальном ремонте дома,  в котором   расположено

обмениваемое жилое помещение, с переустройством и (или)  перепланировкой  жилых

помещений (заполняется должностным лицом управляющей организации) _____________

                                                     (нет / да, указать, когда,

_______________________________________________________________________________

                      номер соответствующего акта)

      19. Несогласованные  переустройства и (или) перепланировки в обмениваемом

жилом помещении _______________________________________________________________

                       (не выявлены / если выявлены, указать: самовольно

_______________________________________________________________________________

                   или санкционированно (кем, номер документа))

      За  указание  неправильных   сведений   лица,   подписавшие   заявление и

заверившие его, несут ответственность по закону.

   Подписи:

   Наниматель ____________ Паспортист управляющей организации _________________

                (подпись)                          (подпись, инициалы, фамилия)

      "__" __________ ____ г. "__" __________ ____ г.

   Мастер (техник) управляющей организации     Директор управляющей организации

   ____________________________                ______________________________

   (подпись, инициалы, фамилия)                 (подпись, инициалы, фамилия)

   "__" __________ ____ г.                      М.П. "__" __________ ____ г.

      Я, наниматель __________________________________________________________,

и   все  совершеннолетние   члены   моей  семьи   желаем  произвести  обмен   с

гр. _______________________________ и членами его семьи, зарегистрированными по

адресу: г. Северодвинск, ул. (пр., бульвар, пер.) ____________________________,

дом N ____, корпус N ____, квартира N ___, комната(ы) ___, на жилое  помещение,

состоящее из ____ комнат, ____ размером, ____ кв.м. Указанное  жилое  помещение

нами осмотрено и  никаких претензий   к   нанимателю   и  членам   его   семьи,

наймодателю, управляющей организации иметь не будем.

      Обязуемся не подавать документы  на  приватизацию  обмениваемого   жилого

помещения, не регистрировать третьих лиц в жилом помещении, подлежащем обмену.

      Подписи: ________________________________________________________________

                          (подпись, фамилия и инициалы нанимателя)

_______________________________________________________________________________

              (подписи, фамилии и инициалы членов семьи нанимателя)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

      Подлинность подписи гр. __________________ и членов его семьи подтверждаю

      М.П. ____________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия принявшего заявление)

      "__" __________ 20__ г.