Приложение. Подписной лист

Приложение

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

______________________________________________________________________

(Наименование города и района области, где собираются подписи граждан)

______________________________________________________________________

(Наименование общественного  объединения,  образовавшего  инициативную

группу; заполняется в соответствующем случае)

____________________________                        __________________

   Номер регистрационного                            Дата регистрации

       свидетельства

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу  о   проведении

референдума Смоленской области с формулировкой вопроса (вопросов):

______________________________________________________________________

----------------------------------------------------------------------

NN| Фамилия, имя,|  Дата  | Адрес  | Серия и номер |  Дата   | Подпись

пп|   отчество   |рождения| места  | паспорта или  | подписи |

  |              |        | житель-| заменяющего   |         |

  |              |        | ства   | его документа |         |

----------------------------------------------------------------------

 1.

_____________________________________________________________________

 2.

______________________________________________________________________

                             . . .

______________________________________________________________________

10.

______________________________________________________________________

     Подписной лист удостоверяю:______________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта  или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                       (Подпись и дата)

     Член инициативной группы:________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта  или

заменяющего его документа члена инициативной группы)

                                       (Подпись и дата)