Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

                             Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом   в

депутаты  Смоленской  областной  Думы  от  избирательного  объединения

"Голос Родины" по одномандатному N 23 избирательному округу  Николаева

Николая Николаевича, родившегося 15  августа  1956  года,  работающего

директором кирпичного завода, проживающего в городе Рославле.

----------------------------------------------------------------------

 NN  | Фамилия, имя,   | Дата   | Адрес места | Серия и номер |Подпись

 пп  | отчество        |рождения| жительства  | паспорта или  |и дата

     | (инициалы)      |        |             | заменяющего   |запол-

     |                 |        |             | его документа |нения

----------------------------------------------------------------------

 1.

 2.

     Подписной лист удостоверяю:______________________________________

______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

     или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

______________________________________________________________________

                            (Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

         паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

               представителя избирательного объединения)

______________________________________________________________________

                            (Подпись и дата)