Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение  кандидатом  от

избирательного  объединения  (блока) "_______________________________"

                                            (его наименование)

в (на должность)  ____________________________________________________

                           (наименование органа, должности)

по _______ избирательному округу ____________________________________,

   (номер)                         (фамилия, имя, отчество кандидата)

___________________________________, родившегося " "__________ 19__г.,

    (должность, род занятий)

проживающего в ____________________________________.

                 (наименование населенного пункта)

---------------------------------------------------------------------

NN |Фамилия, имя,|  Дата  |      Адрес     |Серия и номер|  Подпись,

п/п| отчество    |рождения|      места     |паспорта или |  дата

   |             |        |   жительства   |заменяющего  |подписания

   |             |        |                |его документа|(прописью)

---+-------------+--------+----------------+-------------+-----------

---+-------------+--------+----------------+-------------+-----------

---+-------------+--------+----------------+-------------+-----------

---------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю: _____________________________________

______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта  или

         заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения (блока):

______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта  или

                      заменяющего его документа)

(Подпись и дата)