Приложение. Форма подписного листа

Приложение

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

      Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу

______________________________________________________________________

  (группы избирателей, избирательного объединения, его наименование)

по отзыву депутата____________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

       (место работы)                   ( место жительства)

избранного по избирательному округу N ________________________________

от ___________________________________________________________________

             (избирательного объединения, группы избирателей)

______________________________________________________________________

NN пп	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись
1. 2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________

______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи) Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_______________________________ (инициативной группы избирателей)

(Дата и место сбора подписей)