Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом   в

депутаты  Смоленской   областной   Думы   по   одномандатному   N   21

избирательному округу Яблокова Семена Павловича,  родившегося  5  июля

1946  года,   работающего   генеральным   директором   АО   "Торгмаш",

проживающего в поселке Ворга Ершичского района Смоленской области.

----------------------------------------------------------------------

 NN | Фамилия, имя,    |  Дата  | Адрес места | Серия и номер |Подпись

 пп | отчество         |рождения| жительства  | паспорта или  |и дата

    | (инициалы)       |        |             | заменяющего   |запол-

    |                  |        |             | его документа |нения

----------------------------------------------------------------------

 1.

 2.

     Подписной лист удостоверяю:______________________________________

______________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

        или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

______________________________________________________________________

                            (Подпись и дата)

     Кандидат в депутаты______________________________________________

______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

      паспорта или заменяющего его документа кандидата в депутаты)

______________________________________________________________________

                            (Подпись и дата)