Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом   в

депутаты  Смоленской  областной  Думы  от  избирательного  объединения

"Голос Родины" по одномандатному N 23 избирательному округу  Николаева

Николая Николаевича, родившегося 15  августа  1956  года,  работающего

директором кирпичного завода, проживающего в городе Рославле.

------------------------------------------------------------------

 NN |Фамилия,  имя,| Дата   | Адрес места | Серия и номер |Подпись

 пп |отчество      |рождения| жительства  | паспорта или  |

    |(инициалы)    |        |             | заменяющего   |

    |              |        |             | его документа |

------------------------------------------------------------------

 1.

 2.

    Подписной лист удостоверяю:__________________________________

_________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

    или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

    Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________

                   (Дата и место сбора подписей)