Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к областному закону

"О выборах главы администрации

Смоленской области"

Подписной лист

______________________________________________________________________

           (наименование района, города Смоленской области)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность

главы администрации Смоленской области гражданина Российской Федерации

_____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося__________________________________________________________,

                     (число, месяц, год рождения)

работающего__________________________________________________________,

                    (место работы или род занятий)

проживающего в_______________________________________________________.

                  (наименование населенного пункта)

-----------------------------------------------------------------------\

N | Фамилия,  |   Дата   |   Адрес    |      Адрес      |Подпись и дата|

пп|   имя,    | рождения |   места    |      места      |  заполнения  |

  | отчество  |          | жительства |    жительства   |              |

  |(инициалы) |          |            |     Серия и     |              |

  |           |          |            |      номер      |              |

  |           |          |            |     паспорта    |              |

  |           |          |            |       или       |              |

  |           |          |            | заменяющего его |              |

  |           |          |            |     документа   |              |

--+-----------+----------+------------+-----------------+--------------|

1 |           |          |            |                 |              |

--+-----------+----------+------------+-----------------+--------------|

2 |           |          |            |                 |              |

-----------------------------------------------------------------------/

Подписной лист удостоверяю: __________________________________________

______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

  паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

Кандидат на должность главы администрации Смоленской области _________

______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

                    или заменяющего его документа)

(Подпись и дата)