Приложение N 1. Декларация о доходах гражданина и имуществе, принадлежащем ему на праве собственности

Приложение N 1

к областному закону

от 24 апреля 1998 г. N 12-з

      /-------------------------\

      |  Отметка о принятии     |

      | на рассмотрение в орган |

      |государственной налоговой|

      |        службы           |

      \-------------------------/

                                    В ________________________________

                                      (указывается наименование органа

                                     _________________________________

                                     государственной налоговой службы)

                              Декларация

                  о доходах гражданина и имуществе,

               принадлежащем ему на праве собственности

    Декларацию подал ________________________________________________,

                                         (Ф.И.О.)

    _________________________________________________________________,

    проживающий по адресу: ___________________________________________

                                  (почтовый индекс, полный адрес)

    Имею  документ, удостоверяющий личность __________________________

                                                 (вид документа)

    __________________________________________________________________

    серия _______________________________ номер ______________________

    кем и когда выдан документ _______________________________________

    __________________________________________________________________

    Дата рождения ______________ Место рождения ______________________

    Телефоны: домашний __________________ служебный___________________

    Замещаемая должность _____________________________________________

    __________________________________________________________________

    __________________________________________________________________

    __________________________________________________________________

    Декларация подана о доходах и имуществе __________________________

                                              (Ф.И.О. гражданина)

    __________________________________________________________________

                     Раздел 1. Сведения о доходах

        Сообщаю  сведения  о доходах,  полученных за отчетный период с

    "__" января 199_ г. по "___" декабря 199_ г.

    /----------------------------------------------------------------\

    | N |               Вид дохода             | Величина дохода <1> |

    |п/п|                                      |     (тыс. руб.)     |

    |---+--------------------------------------+---------------------|

    | 1 |                   2                  |         3           |

    |---+--------------------------------------+---------------------|

    |1. |Доход по основному месту работы       |                     |

    |2. |Доход от педагогической деятельности  |                     |

    |3. |Доход от научной деятельности         |                     |

    |4. |Доход от иной творческой деятельности |                     |

    |5. |Доход от вкладов в банках             |                     |

    |   |и иных кредитных организациях         |                     |

    |6. |Доход от ценных бумаг и долей участия |                     |

    |   |в коммерческих организациях           |                     |

    |7. |Иные доходы (указать вид дохода)      |                     |

    |   |1)                                    |                     |

    |   |2)                                    |                     |

    |   |3)                                    |                     |

    |8. |Итого доход за отчетный период        |                     |

    \----------------------------------------------------------------/

     _______________

<1> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.