Приложение N 2. Справка о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением областной государственной должности или муниципальной должности в органах местного самоуправления

Приложение N 2

к областному закону

от 5 марта 1998 г. N 4-з

      /-----------------------\

      |  Отметка о принятии   |

      |    на рассмотрение    |

      |   в государственный   |

      |  муниципальный орган  |

      \-----------------------/

                                      В ______________________________

                                       (указывается наименование госу-

                                 _____________________________________

                                 дарственного (муниципального) органа)

                               Справка

                о соблюдении гражданином ограничений,

      связанных с замещением областной государственной должности

     и муниципальной должности в органах местного самоуправления

    Справку заполнил ________________________________________________,

                                          (Ф.И.О.)

    проживающий по адресу: ___________________________________________

                                (почтовый индекс, полный адрес)

    Имею документ, удостоверяющий личность ___________________________

                                                 (вид документа)

    серия ___________________________ номер __________________________

    кем и когда выдан документ _______________________________________

    __________________________________________________________________

    Дата рождения ______________ Место рождения ______________________

    Телефоны: домашний ____________________ рабочий __________________

    Замещаемая должность _____________________________________________

    __________________________________________________________________

                       Раздел 1. Заявления лица

        1. Я  соблюдаю  ограничения,  установленные  законодательством

    Российской Федерации о государственной (муниципальной) службе.

        2. Мной представлена в _______________________________________

                                  (указывается наименование органа

    __________________________________________________________________

                    государственной налоговой службы)

    "__"  ____________  199_  г.   декларация  о доходах  и имуществе,

    принадлежащем мне на праве собственности. <1>

                                                   ___________________

                                                        (подпись)

           Раздел 2. Сведения об имуществе и обязательствах

        Сведения поданы об имуществе и обязательствах ________________

    __________________________________________________________________

     (Ф.И.О. гражданина, для сведений о членах семьи - Ф.И.О. члена

    __________________________________________________________________

                        семьи и степень родства)

    по состоянию на 1 января 199_ г. (отчетная дата).

             2.1. Денежные средства, находящиеся на счетах

                в банках и иных кредитных организациях

    /----------------------------------------------------------------\

    | N |Наименование и адрес|Вид и валюта|  Дата  |Номер|Остаток на |

    |п/п|банка или кредитной |счета <2>   |открытия|счета|счете <3>  |

    |   |     организации    |            |  счета |     |(тыс. руб.)|

    |---+--------------------+------------+--------+-----+-----------|

    | 1 |         2          |      3     |   4    |  5  |     6     |

    |---+--------------------+------------+--------+-----+-----------|

    |---+--------------------+------------+--------+-----+-----------|

    |---+--------------------+------------+--------+-----+-----------|

    |---+--------------------+------------+--------+-----+-----------|

    \----------------------------------------------------------------/

        --------------------------------

        <1> Заверяется печатью налогового органа по месту  постоянного

      жительства указанных граждан.

        <2> Указывается вид  счета  (депозитный,  текущий,  расчетный,

      ссудный и другие) и валюта счета.

        <3> Остаток на счете указывается на отчетную дату.  Для счетов

      в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

      России на отчетную дату.

                          2.2. Ценные бумаги

           2.2.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

    /----------------------------------------------------------------\

    | N |Наименование и орга-|Место на-  |Уставный | Доля  |Основание|

    |п/п|низационно - право- |хождения   |капитал  |участия| участия |

    |   |вая форма организа- |организации|   <2>   |  <3>  |   <4>   |

    |   |ции <1>             |(адрес)    |(тыс.руб)|       |         |

    |---+--------------------+-----------+---------+-------+---------|

    | 1 |          2         |    3      |    4    |   5   |    6    |

    |---+--------------------+-----------+---------+-------+---------|

    |---+--------------------+-----------+---------+-------+---------|

    \----------------------------------------------------------------/

                      2.2.2. Иные ценные бумаги

    /----------------------------------------------------------------\

    | N |Вид          |Лицо,        |Номинальная  |Общее |   Общая   |

    |п/п|ценной       |выпустившее  |величина     |коли- | стоимость |

    |   |бумаги <5>   |ценную бумагу|обязательства|чество|    <6>    |

    |   |             |             |(тыс. руб.)  |      |(тыс. руб.)|

    |---+-------------+-------------+-------------+------+-----------|

    | 1 |      2      |      3      |      4      |   5  |     6     |

    |---+-------------+-------------+-------------+------+-----------|

    |---+-------------+-------------+-------------+------+-----------|

    \----------------------------------------------------------------/

        Итого по    подразделу    2.2.   "Ценные   бумаги"   суммарная

    декларированная стоимость ценных бумаг,  включая  доли  участия  в

    коммерческих организациях, (тыс. руб.) __________________________.

      --------------------------------

        <1> Указывается    полное    или    сокращенное    официальное

    наименование  организации  и  ее  организационно  - правовая форма

    (акционерное общество,  общество с ограниченной  ответственностью,

    товарищество, производственный кооператив и другие).

        <2> Уставный  капитал   указывается   согласно   учредительным

    документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных

    капиталов,  выраженных  в  иностранной  валюте,  уставный  капитал

    указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

        <3> Доля участия выражается в  процентах  уставного  капитала.

    Для  акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и

    количество акций.

        <4> Указывается    основание    приобретения    доли   участия

    (учредительный  договор,  приватизация,  покупка,  мена,  дарение,

    наследование  и  другие)  с  указанием  реквизитов  (дата,  номер)

    соответствующего договора или акта.

        <5> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя

    и другие),  за исключением акций,  указанных в подразделе "Акции и

    иное участие в коммерческих организациях".

        <6> Указывается  общая  стоимость  ценных  бумаг  данного вида

    исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить -

    исходя  из  рыночной стоимости или из номинальной стоимости).  Для

    обязательств,   выраженных   в   иностранной   валюте,   стоимость

    указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

                          2.3. Обязательства

       2.3.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

    /----------------------------------------------------------------\

    | N |Вид      |Собствен-|Вид и срок |Основание|Место     |Площадь|

    |п/п|имущества|ник иму- |пользования|пользова-|нахождения|(кв. м)|

    |   |<1>      |щества   |    <2>    |ния <3>  |(адрес)   |       |

    |---+---------+---------+-----------+---------+----------+-------|

    | 1 |    2    |    3    |     4     |    5    |     6    |   7   |

    |---+---------+---------+-----------+---------+----------+-------|

    |---+---------+---------+-----------+---------+----------+-------|

    \----------------------------------------------------------------/

                   2.3.2. Прочие обязательства <4>

    /----------------------------------------------------------------\

    | N | Содержание  |Кредитор |Основание|Сумма обя-|Срок  |Условия |

    |п/п|обязательства|(должник)|возникно-|зательства|обяза-|обяза-  |

    |   |     <2>     |   <3>   |вения <4>|<5> (тыс. |тель- |тельства|

    |   |             |         |         |руб.)     |ства  |<6>     |

    |---+-------------+---------+---------+----------+------+--------|

    | 1 |      2      |    3    |    4    |     5    |   6  |    7   |

    |---+-------------+---------+---------+----------+------+--------|

    |---+-------------+---------+---------+----------+------+--------|

    \----------------------------------------------------------------/

        Достоверность и   полноту   сведений,   указанных  в  справке,

    подтверждаю.

    "__" ______________ 199_ г. ______________________________________

                                (подпись лица, представившего справку)

        Справку принял.

    "__" ______________ 199_ г. ______________________________________

                                (подпись лица, принявшего справку)

    --------------------------------

        <1> Указывается  вид недвижимого имущества (земельный участок,

    жилой дом, дача и другие).

        <2> Указывается   вид   пользования   (аренда,   безвозмездное

    пользование и другие) и срок пользования.

        <3> Указываются  основание  пользования (договор,  фактическое

    предоставление  и  другие),  а  также  реквизиты   (дата,   номер)

    соответствующего договора или акта.

        <4> Указываются срочные обязательства финансового характера на

    сумму,  превышающую 100-кратный размер минимальной  оплаты  труда,

    установленный на отчетную дату, имеющиеся на отчетную дату.

        <5> Указывается  существо  обязательства   (заем,   кредит   и

    другие).

        <6> Указывается вторая  сторона  обязательства:  кредитор  или

    должник,  его  фамилия,  имя и отчество (наименование юридического

    лица), адрес.

        <7> Указываются    основание    возникновения    обязательства

    (договор,  передача  денег  или  имущества  и  другие),  а   также

    реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

        <8> Указывается  сумма  основного  обязательства  (без   суммы

    процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в иностранной валюте,

    сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

        <9> Указываются   годовая   процентная  ставка  обязательства,

    заложенное  в  обеспечение  обязательства  имущество,  выданные  в

    обеспечение обязательства гарантии и поручительства.