Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к областному закону

"О выборах главы администрации

Смоленской области"

Подписной лист

______________________________________________________________________

           (наименование района, города Смоленской области)

Номер регистрационного свидетельства _________________________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

объединением, блоком_____________________________________кандидатом на

(наименование избирательного объединения, блока)

должность главы администрации Смоленской области гражданина Российской

Федерации

_____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося__________________________________________________________,

                     (число, месяц, год рождения)

работающего _________________________________________________________,

                    (место работы или род занятий)

проживающего  в _____________________________________________________.

                  (наименование населенного пункта)

-----------------------------------------------------------------------\

N | Фамилия,  |   Дата   |   Адрес    |      Адрес      |Подпись и дата|

пп|   имя,    | рождения |   места    |      места      |  заполнения  |

  | отчество  |          | жительства |    жительства   |              |

  |(инициалы) |          |            |     Серия и     |              |

  |           |          |            |      номер      |              |

  |           |          |            |     паспорта    |              |

  |           |          |            |       или       |              |

  |           |          |            | заменяющего его |              |

  |           |          |            |     документа   |              |

--+-----------+----------+------------+-----------------+--------------|

1 |           |          |            |                 |              |

--+-----------+----------+------------+-----------------+--------------|

2 |           |          |            |                 |              |

-----------------------------------------------------------------------/

Подписной лист удостоверяю___________________________________________

_____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

       или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения, блока:_____________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

заменяющего его документа уполномоченного избирательного объединения)

(Подпись и дата)