Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

______________________________________________________________________

            (наименование района, города Смоленской области)

     Номер регистрационного свидетельства ___________________________.

Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение    избирательным

объединением, блоком__________________________________________________

                    (наименование избирательного объединения, блока)

кандидатом  на  должность  главы  администрации   Смоленской   области

гражданина Российской Федерации  ____________________________________,

______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося__________________________________________________________,

                      (число, месяц, год рождения)

работающего__________________________________________________________,

                     (место работы или род занятий)

проживающего в_______________________________________________________.

                   (наименование населенного пункта)

----------------------------------------------------------------------

NN |Фамилия, имя,|  Дата  |  Адрес   |Серия и номер|Дата  |  Подпись

п/п| отчество    |рождения|  места   |паспорта или |подпи-|

   |(инициалы)   |        |жительства|заменяющего  |сания |

   |             |        |          |его документа|      |

---+-------------+--------+----------+-------------+------+-----------

 1.|             |        |          |             |      |

---+-------------+--------+----------+-------------+------+-----------

 2.|             |        |          |             |      |

----------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю: _____________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта  или

         заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

     Уполномоченный избирательного объединения, блока:________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

 заменяющего его документа уполномоченного избирательного объединения)

(Подпись и дата)