Приложение. Подписной лист

Приложение

к областному закону

"О референдуме Смоленской области"

от 16 августа 2001 г. N 64-з

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем   предложение   инициативной

группы,  выступившей  с  инициативой проведения референдума Смоленской

области по вопросу (вопросам): _______________________________________

______________________________________________________________________

и зарегистрированной избирательной комиссией Смоленской области.

     Регистрационное свидетельство N ____, выданное "___" ________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю: _____________________________________

______________________________________________________________________

(подпись, фамилия,имя,отчество, дата рождения, адрес места жительства,

______________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи

______________________________________________________________________

лица, собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Уполномоченный представитель инициативной группы: ____________________

______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

______________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи

______________________________________________________________________

          уполномоченного представителя инициативной группы)

                                           ___________________________

                                          (подпись и дата ее внесения)