Приложение. Анкета кандидата для избрания в качестве представителя от Смоленской областной Думы (администрации Смоленской области) в Совете Федерации Федерального Собрания Российской Федерации

Приложение

к Положению

о порядке избрания

(рассмотрения вопроса о назначении)

и досрочного прекращения полномочий

представителей в Совете Федерации

Федерального Собрания Российской

Федерации от Смоленской областной Думы

и администрации Смоленской области

Анкета
кандидата для избрания (назначения) в качестве представителя
от Смоленской областной Думы (администрации Смоленской области)
в Совете Федерации Федерального Собрания Российской Федерации
(заполняется собственноручно)

     1.  Фамилия ________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов), специальность по диплому, квалификация по диплому
6. Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и можете объясняться (владеете свободно)
8. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)

     9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая  учебу

в  высших  и  средних  учебных  заведениях,  военную  службу,  работу  по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п.)

Месяц и год поступления | ухода	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации

     10. Ваши близкие родственники

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

     11. Имеются  ли  у  Вас  или  мужа  (жены)  родственники,  постоянно

проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения,

степень родства, место жительства, с  какого  времени  они  проживают  за

границей)_______________________________________________________________.

     12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________.

     13. Домашний адрес и номер телефона _______________________________.

     14. Паспорт или документ, его заменяющий____________________________

________________________________________________________________________.

                  (номер, серия, когда и кем выдан)

     15. Дополнительные  сведения  (государственные  награды,  участие  в

выборных представительных органах, а  также  другая  информация,  которую

кандидат желает  сообщить  о  себе)______________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" ______________ 200 __              Подпись____________________