Приложение

Приложение
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 5 марта 2014 г. N 287
(в редакции приказа Департамента
Смоленской области по здравоохранению
от 3 апреля 2014 г. N 438)

ФОРМА

                                           Департамент Смоленской области

                                           по здравоохранению

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         на предоставление единовременной компенсационной выплаты

Гр. ____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата, месяц год рождения)

Место регистрации по месту проживания (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: ___________________

Паспорт: серия __________ N _________, выданный _________________________

                                                          (кем выдан)

_________________________________________________________________________

дата выдачи _________________.

Номер страхового свидетельства   обязательного   пенсионного  страхования

_______________________________

ИНН физического лица ____________________________________________________

Наименование медицинского учреждения,  с  которым   гражданином  заключен

трудовой договор, _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование занимаемой должности в медицинском  учреждении  с  указанием

структурного подразделения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование населенного пункта,  в   котором   расположено   медицинское

учреждение, с которым гражданином заключен трудовой договор, ____________

_________________________________________________________________________

код ОКТМО _______________________________________________________________

     Прошу предоставить  мне  единовременную  компенсационную  выплату  в

размере одного миллиона рублей,  установленную  Федеральным  законом  "Об

обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

     Причитающуюся сумму единовременной  компенсационной   выплаты  прошу

перечислить _____________________________________________________________

                     (указать кредитную организацию и номер счета)

     Приложение:(*)

"___" _________________ 20_____ г.                 ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     (*)К заявлению прилагаются документы  согласно  Порядку  заключения

медицинским работником в возрасте до 35 лет,  прибывшим   в   2013 - 2014

годах    после    окончания     образовательного    учреждения    высшего

профессионального образования на работу в сельский населенный пункт  либо

рабочий поселок Смоленской области или переехавшим на работу  в  сельский

населенный пункт либо рабочий поселок  Смоленской   области   из  другого

населенного пункта, после заключения им трудового  договора  с  областным

государственным учреждением здравоохранения  договора  на  предоставление

в 2014  году   единовременной   компенсационной  выплаты,    утвержденным

постановлением Администрации Смоленской области от 28.02.2014 N 142.

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты _______________ и зарегистрированы N ____________________________

           (дата)             (подпись специалиста, принявшего документы)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты _______________ в количестве ____________________________________

               (дата)                          (указать прописью)

     __________________________________________

     (подпись специалиста, принявшего документы)