Приложение. Подписной лист

Приложение

к областному закону

"О местном референдуме в Смоленской области"

от 12 сентября 2001 г. N 65-з

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем   предложение   инициативной

группы,  выступившей  с инициативой проведения местного референдума по

вопросу (вопросам): __________________________________________________

______________________________________________________________________

и зарегистрированной     избирательной     комиссией    муниципального

образования _________________________________________________________.

              (наименование муниципального образования)

     Регистрационное свидетельство N____, выданное "___"________200_г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись	Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю:

______________________________________________________________________

     (подпись, фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

______________________________________________________________________

  жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа и

______________________________________________________________________

    дата его выдачи лица, собиравшего подписи, дата удостоверения

______________________________________________________________________

                          подписного листа)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

______________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи

______________________________________________________________________

          уполномоченного представителя инициативной группы)

                                           ___________________________

                                          (подпись и дата ее внесения)