Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к областному закону

"О выборах органов

местного самоуправления в Смоленской области"

Подписной лист

Выборы в (на должность)_______________________________________________

                                 (наименование органа, должности)

Смоленская область, __________________________________________________

                                 (наименование района, города)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом по_____

                                                               (номер)

избирательному округу_________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество кандидата)

_____________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________,

                  (должность, род занятий кандидата)

родившегося "____"_________ 19_____года,

проживающего в_______________________________________________________.

                  (наименование населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю:___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________________________

  адрес места жительства, дата рождения, серия, номер и дата выдачи

______________________________________________________________________

  паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                           ___________________________

                                           (подпись и дата подписания)

Кандидат: ____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

                                           ___________________________

                                           (подпись и дата подписания)

Примечание: В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.