Приложение 21. Форма "Заявление об отзыве кандидатуры кандидата (зарегистрированного кандидата,) в депутаты Смоленской областной Думы"

Приложение 21

к постановлению избирательной

комиссии Смоленской области

от 20 декабря 2001 г. N 42/180

                                        В окружную избирательную комиссию

                                одномандатного избирательного округа N___

                                _________________________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

                                  от_____________________________________

                                   (полное наименование избирательного

                                   объединения, избирательного блока)

Заявление

      В соответствии с решением  конференции   (собрания)   избирательное

объединение______________________________________________________________

                  (полное наименование избирательного объединения)

отзывает  кандидатуру  кандидата   (зарегистрированного    кандидата,)  в

депутаты  Смоленской  областной  Думы  по  одномандатному  избирательному

округу N___ _____________________________________________________________

                    (наименование субъекта Российской Федерации)

дата регистрации ____ ___________ ____ года, по указанному одномандатному

                (день) (месяц)   (год)

избирательному округу в связи ___________________________________________

                              (указать вынуждающие к тому обстоятельства)

Руководитель избирательного объединения

(уполномоченные представители

избирательных объединений,

вошедших в избирательный блок)         _____________ ___________________

                                         (подпись)   (инициалы, фамилия)

М П

Избирательного объединения,

(избирательных объединений,                            Дата

вошедших в блок)