Приложение 14. Форма "Список доверенных лиц кандидата"

Приложение 14

к постановлению избирательной

комиссии Смоленской области

от 20 декабря 2001 г. N 42/180

                                        В окружную избирательную комиссию

                               одномандатного избирательного округа N ___,

                           ______________________________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

                              от зарегистрированного кандидата в депутаты

                                      Смоленской областной Думы

                _________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)

Список

    Доверенных лиц кандидата  _____________________________________________,

                                    (инициалы, фамилия кандидата)

зарегистрированного  по  одномандатному  избирательному  округу    N ___,

_________________________________________________________________________

                       (наименование субъекта Федерации)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид документа , серия, номер, дата выдачи	Место работы, долж- ность (род занятий)	Адрес места жительства	Теле- фон, теле- факс
1	2	3	4	5	6	7
1 : 20

                               ________________  ________________________

                                  ( подпись)        (инициалы, фамилия)

                                                                Дата