Приложение N 2. Форма. Лицензия

Приложение N 2

к постановлению главы

администрации Смоленской области

от 10 ноября 1996 г. N 479

Лицензия
А 048163

Регистрационный номер____________________ от "____"____________199__г.

удостоверяет право на осуществление___________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                   (наименование вида деятельности)

выдана________________________________________________________________

       (полное наименование предприятия и форма собственности)

______________________________________________________________________

юридический адрес_____________________________________________________

______________________________________________________________________

телефон______________________ факс____________________________________

телетайп_____________________ телекс__________________________________

сведения о государственной регистрации________________________________

______________________________________________________________________

банковские реквизиты__________________________________________________

______________________________________________________________________

срок действия лицензии________________________________________________

территория и место действия лицензии__________________________________

______________________________________________________________________

при осуществлении данного вида деятельности

владелец лицензии обязан:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

лицензия выдана ______________________________________________________

                     (наименование органа, выдавшего лицензию)

______________________________________________________________________

     М.П.

                                   Подпись

     Лицензия продлена до "___"_____________199___г.

     М.П.

                                   Подпись

     Дата продления "___"______________199___г.

В  случае  нарушения  владельцем  лицензии  правил   осуществления   вида

деятельности лицензия подлежит изъятию.