Приложение 1. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации Смоленской области от 16 декабря 1999 г. N 929 в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Положению о лицензировании

розничной продажи алкогольной

продукции на территории

Смоленской области

                                                Регистрационный N _______

                                                от "___" ___________ года

                                 Заявление

      о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

                             (для юридических лиц)

                     (с изменениями от 16 декабря 1999 г.)

                     "___" _____________ года

                     (дата подачи заявления)

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

                    (организационно - правовая форма)

Юридический адрес организации ___________________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Банковские реквизиты: расчетный счет N __________________________________

в _______________________________________________________________________

                   (полное наименование банка)

ИНН____________,   БИК_____________,   ОКПО_____________,    ОКОНХ_______

Прошу выдать лицензию на розничную продажу_______________________________

                                           (указывается вид деятельности:

_________________________________________________________________________

     розничная продажа спиртных напитков либо розничная продажа вин)

в________________________________________________________________________

      (указывается объект, в котором или с помощью которого будет

_________________________________________________________________________

               осуществляться розничная продажа алкогольной

                          продукцией и его место

________________________________________________________________________,

          расположения (почтовый адрес  - в случае,

                                если имеется)

на срок _________________________________________________________________

                  (указывается срок действия лицензии:

                  три года или иной срок менее трех лет)

Приложение: ___документов на ________ листах.

_________________

(Подпись,

_________________________________________________________________________

       фамилия, имя отчество руководителя юридического лица

                         (уполномоченного

_________________________________________________________________________

   лица,с указанием наименования и реквизитов управомочивающего

                            документа)

                                         Регистрационный N _______

                                         от "___" ___________ года

                                 Заявление

      о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

                  (для индивидуальных предпринимателей)

                   (с изменениями от 16 декабря 1999 г.)

                         "___" _____________ года

                         (дата подачи заявления)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина,

_________________________________________________________________________

               его серия, номер, когда и кем выдан)

Место жительства: _______________________________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Банковские реквизиты: расчетный (лицевой) счет N ________________________

в________________________________________________________________________

   (указывается объект, в котором или с помощью которого будет

_________________________________________________________________________

                 осуществляться розничная продажа

                алкогольной продукцией и его место

________________________________________________________________________,

            расположения (почтовый адрес - в случае,

                                 если имеется)

на срок _________________________________________________________________

               (указывается срок действия лицензии:

              три года или иной срок менее трех лет)

Приложение: ___документов на ________ листах.

_________________

(Подпись,

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)