Приложение N 1.1. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Распоряжением Губернатора Смоленской области от 6 мая 2011 г. N 565-р настоящее распоряжение дополнено приложением N 1.1

Приложение N 1.1

к распоряжению Главы

Администрации Смоленской области

от 24 апреля 2003 г. N 229-р

(в редакции распоряжений

Губернатора Смоленской области

от 24 ноября 2005 г. N 634-р,

от 18 мая 2007 г. N 282-р,

от 21 января 2008 г. N 41-р,

от 6 мая 2011 г. N 565-р)

Форма

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

                                       Губернатору Смоленской области

                                       от гражданина Российской Федерации

                                       _________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                       проживающего по адресу:

                                       _________________________________,

                                              (адрес указывается с

                                                  почтовым индексом)

                                       паспорт (________________________)

                                                  документ, заменяющий

                                                  паспорт гражданина

                                       серия __________ N _______________

                                       выдан ___________________________

                                             (дата выдачи, наименование

                                       _________________________________

                                             органа, выдавшего документ)

     Я, ______________________, в соответствии со статьей 9 Федерального

       (фамилия, имя, отчество)

 закона "О персональных данных" и  в  целях  реализации  законодательства

 Российской Федерации о  выборах  и  референдуме  в  части  осуществления

 Губернатором  Смоленской  области  своих  полномочий  при   формировании

 избирательной  комиссии  Смоленской   области   по     рассмотрению моей

 кандидатуры для  назначения  членом  избирательной  комиссии  Смоленской

 области с правом решающего голоса даю  согласие  Губернатору  Смоленской

 области, находящемуся по адресу: город Смоленск, площадь Ленина, дом  1,

 на автоматизированную, а также без использования  средств  автоматизации

 обработку моих персональных данных, а  именно  на  совершение  действий,

 предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона  "О  персональных

 данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей  жизни,

 представленными  Губернатору  Смоленской  области   в     соответствии с

 федеральным  и  областным  законодательством,   Положением   о   порядке

 назначения Губернатором Смоленской области членов избирательной комиссии

 Смоленской области с правом решающего голоса.

 Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва.  Отзыв

 оформляется  в  письменной  форме  за  моей  подписью   и   направляется

 Губернатору  Смоленской  области.  Днем   отзыва   является   дата   его

 поступления Губернатору Смоленской области.

 "_____" ___________ 20 ___                             _________________

            (дата)                                           (подпись)