Приложение 4. Подписной лист кандидата в депутаты Смоленской областной Думы по одномандатному избирательному округу

Приложение 4

к областному закону

от 21 июня 2003 г. N 26-з

Подписной лист
Выборы депутатов Смоленской областной Думы "____"_________ ____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Смоленской областной Думы по одномандатному избирательному округу N______

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "_____" ________ ___ года, работающего _____________________,

                  дата рождения         основное место работы или службы,

                                               занимаемая должность

                                      (в случае отсутствия - род занятий)

проживающего в ___________________________________________________.

                           адрес места жительства

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте, или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

   кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и

                            дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 15 настоящего закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.