Приложение 6. Подписной лист кандидатом в депутаты Смоленской областной Думы от избирательного объединения (избирательного блока)

Приложение 6

к областному закону

от 21 июня 2003 г. N 26-з

Подписной лист
Выборы депутатов Смоленской областной Думы "___" _________ ____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Смоленской областной Думы от избирательного  объединения  (избирательного

блока) __________________________________________________________________

         наименование избирательного объединения (избирательного блока)

по одномандатному избирательному округу N __

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "__" _________ ___ года, работающего _______________________,

               дата рождения          основное место работы или  службы,

                                            занимаемая  должность

                                      (в случае отсутствия - род занятий)

проживающего в _________________________________________________________.

                           адрес места жительства

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте, или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

   кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и

                            дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 10 статьи 18 настоящего закона, и о его статусе в этом общественном объединении.