Приложение 5. Подписной лист (список кандидатов по единому избирательному округу) списка кандидатов по единому избирательному округу в депутаты Смоленской областной Думы от избирательного объединения (избирательного блока)

Приложение 5

к областному закону

от 21 июня 2003 г. N 26-з

Подписной лист
Выборы депутатов Смоленской областной Думы "____" _________ ____ года

       (список кандидатов по единому избирательному округу заверен

  избирательной комиссией Смоленской области "___" __________ ____ года)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов  по

единому избирательному округу в депутаты  Смоленской  областной  Думы  от

избирательного объединения (избирательного блока)

_______________________________________________________________, в состав

наименование избирательного объединения (избирательного блока)

которого включены следующие кандидаты:

N п/п	Фамилия, имя, отчество, кандидата, включенного в список кандидатов	Дата рождения	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия - род занятий)	Адрес места жительства
1.
2.
3.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте, или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

   кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока: ___________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и

                                        дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 18 настоящего закона, и о его статусе в этом общественном объединении.