Приложение 4. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидатом на должность Главы Администрации (Губернатора) Смоленской области от избирательного объединения (избирательного блока)

Приложение 4

к областному закону

от 3 июля 2003 г. N 39-з

Подписной лист
Выборы Главы Администрации (Губернатора) Смоленской области
"_____"______________ _______ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность  Главы  Администрации  (Губернатора)  Смоленской   области   от

избирательного объединения (избирательного блока) _______________________

_________________________________________________________________________

   (наименование избирательного объединения (избирательного блока)

по единому избирательному округу: _______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" _______ __ года,

               (дата рождения)

_________________________________________________________________________,

         (основное место работы или службы, занимаемая должность

                (в случае отсутствия - род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                                 (адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю:__________________________________________

                                (фамилия, имя и отчество,  год  рождения,

__________________________________________________________________________

адрес  места  жительства,  серия  и  номер,  дата  выдачи  паспорта   или

__________________________________________________________________________

документа, заменяющего паспорт гражданина (с указанием  наименования  или

__________________________________________________________________________

кода   выдавшего   его   органа),   лица,   собиравшего   подписи,    его

__________________________________________________________________________

собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат или уполномоченный представитель избирательного объединения

(избирательного блока), выдвинувшего кандидата, (нужное подчеркнуть):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это

отражается в подписном листе с  указанием  наименования  соответствующего

иностранного   государства.   В   подписном   листе   указывается   также

принадлежность  кандидата  к  общественному  объединению,  если  о  своем

членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться

в соответствии с пунктом 4 статьи 12 настоящего закона.