Приложение N 4. Форма. Протокол согласования с поставщиками цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения

Приложение 4

к постановлению

Администрации

Смоленской области

от 29 ноября 2002 г. N 290

Типовая форма

Протокол согласования с поставщиками цен
на лекарственные средства и изделия медицинского назначения
между___________ (поставщик) и _______________ (потребитель) по
счет-фактуре N______от________
на поставку___________________________(потребитель)

N п/ п	Торго- вое наимено- вание и краткая характе- ристи- ка товара	Се- рия	Про- изво- ди- тель	Зарегис- триро- ванная предель- ная отпуск- ная цена произво- дителя (в иностран- ной валюте и руб.), дата регист- рации	Фактичес- кая отпускная цена отечествен- ного произ- водителя за единицу продукции (в руб.)		Контракт- ная цена иностран- ного произво- дителя за единицу продукции (в иностран- ной валюте и руб.)		Оптовая надбавка к фактичес- кой отпускной цене произво- дителя (при прямых закупках)		Отпускная цена организации оптовой торговли, закупающей за счет собствен- ных средств непосредст- венно у производи- теля (в руб.)		Оптовая надбавка к отпускной цене организа- ции оптовой торговли, осуществ- ляющей закупки за счет собствен- ных средств непос- редстве- нно у произво- дителя		Отпускная цена организа- ции оптовой торговли (в руб.)		Рознич- ная надбавка аптечно- го учрежде- ния		Розничная цена за единицу продукции (в руб.)
					без НДС	с НДС	без НДС	с НДС	%	сумма	без НДС	с НДС	%	сумма	без НДС	с НДС	%	сум- ма	без НДС	с НДС
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

Поставщик  __________     подпись

Покупатель __________     подпись

М.П.       __________     дата

М.П.       __________     дата

Примечание. Надбавка организации оптовой торговли и отпускная цена оптовой организации указывается отдельно по каждой организации.