Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Постановление Администрации Смоленской области от 18 марта 2004 г. N 79 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Смоленской области" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
Постановление Администрации Смоленской области
от 18 марта 2004 г. N 79
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Смоленской области"
С изменениями и дополнениями от:
25 июня 2004 г., 15 февраля, 1 июня 2005 г., 20 февраля 2008 г., 3 декабря 2009 г.
ГАРАНТ:
Постановлением Администрации Смоленской области от 24 июня 2011 г. N 355 настоящее постановление признано утратившим силу
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации Смоленской области от 25 июня 2004 г. N 219 в преамбулу настоящего постановления внесены изменения
Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и, Администрация Смоленской области постановляет:
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации N 1018 следует читать как "от 11.10.1993"
Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан в Смоленской области.
|
Глава Администрации |
В.Н. Маслов |
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации Смоленской области от 15 февраля 2005 г. N 32 в настоящие Правила внесены изменения
Правила
обязательного медицинского страхования граждан в Смоленской области
(утв. постановлением Администрации Смоленской области от 18 марта 2004 г. N 79)
С изменениями и дополнениями от:
25 июня 2004 г., 15 февраля, 1 июня 2005 г., 20 февраля 2008 г., 3 декабря 2009 г.
1. Общие положения
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации Смоленской области от 20 февраля 2008 г. N 129 пункт 1.1 раздела 1 настоящих Правил изложен в новой редакции
1.1. Настоящие Правила разработаны в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и (в редакции приказов Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.11.2004 N 74, от 10.05.2006 N 55, от 21.03.2007 N 56).
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации Смоленской области от 20 февраля 2008 г. N 129 в пункт 1.2 раздела 1 настоящих Правил внесены изменения
1.2. Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС).
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая в себя обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".
Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.3. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Смоленской области обеспечивают Федеральный и Смоленский областной фонды обязательного медицинского страхования.
2. Взаимоотношения Смоленского областного фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями
2.1. Смоленский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о Смоленском областном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным областным законом "О Положении о Смоленском областном фонде обязательного медицинского страхования".
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан являются Администрация Смоленской области и исполнительно-распорядительные органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией, определенной правовыми актами соответствующих муниципальных образований Смоленской области.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются в соответствии с федеральным и областным законодательством.
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации Смоленской области от 20 февраля 2008 г. N 129 пункт 2.3 раздела 2 настоящих Правил изложен в новой редакции
2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
2.4. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации Смоленской области от 3 декабря 2009 г. N 736 в пункт 3.3 раздела 3 настоящих Правил внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2010 г.
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования и уплачивающим страховые взносы на обязательное медицинское страхование или налоги в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций
4.1. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Фонда со страховой медицинской организацией.
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756.
Фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации Смоленской области от 20 февраля 2008 г. N 129 пункт 4.2 раздела 4 настоящих Правил изложен в новой редакции
4.2. Договор Фонда со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора Смоленского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией (приложение к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.
Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Смоленской области, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
4.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует Администрацию Смоленской области и Прокуратуру Смоленской области о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации Смоленской области от 20 февраля 2008 г. N 129 в пункт 4.6 раздела 4 настоящих Правил внесены изменения
4.6. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным Фондом с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
4.7. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.
4.8. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные для финансирования Программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по по Программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией.
4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.12. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.
4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации Смоленской области от 20 февраля 2008 г. N 129 в пункт 4.14 раздела 4 настоящих Правил внесены изменения
4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на основании типового договора Смоленского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией (приложение к настоящим Правилам), в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.
4.14.1. Фонд в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).
4.14.2. Полученные от Фонда средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.
4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.
5. Взаимоотношения медицинских учреждений
и страховых медицинских организаций
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или Фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.
5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования на территории Смоленской области.
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации Смоленской области от 20 февраля 2008 г. N 129 пункт 5.4 раздела 5 настоящих Правил изложен в новой редакции
5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Фонду и страховым медицинским организациям необходимые сведения.
5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (Фондом) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.
5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.
5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторнополиклинической помощи.
6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования, права и обязанности застрахованных
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией (и/или Фондом) в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
Фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.
6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.
6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.
6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации Смоленской области от 3 декабря 2009 г. N 736 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2010 г.
Приложение
к Правилам обязательного
медицинского страхования граждан
в Смоленской области
(с изменениями от 25 июня 2004 г.,
15 февраля 2005 г., 20 февраля 2008 г.,
3 декабря 2009 г.)
Типовой договор
Смоленского областного фонда обязательного медицинского страхования
со страховой медицинской организацией
г. Смоленск _________________200___г.
Смоленский областной фонд обязательного медицинского страхования в
лице исполнительного директора _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Положения о Смоленском областном фонде
обязательного медицинского страхования, утвержденного областным законом
"О Положении о Смоленском областном фонде обязательного медицинского
страхования", именуемый в дальнейшем Фонд, и __________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующей на основании лицензии __________________ от ________________,
выданной _______________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице _________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем страховщик, в
соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в
Смоленской области, утвержденными постановлением Администрации Смоленской
области от _______________ N ______ (далее - Правила), заключили договор
о нижеследующем.
1. Предмет договора и обязанности сторон
1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по
заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан,
и/или по финансированию деятельности страховщика по обеспечению
необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан
по регулируемым ценам.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные
финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями
настоящего договора.
1.2. Фонд обязуется на основании представленных страховщиком
договоров обязательного медицинского страхования граждан, в рамках
Программы ОМС включая сведения о численности застрахованных,
внесенные в базу данных, перечислять страховщику финансовые средства
по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам ________
числа каждого месяца при наличии финансовых средств у Фонда.
Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении
страхователем уплаты налогов в части, исчисляемой и уплачиваемой в
фонды обязательного медицинского страхования, а также уплаты страховых
взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан
за предыдущий _________.
(период)
При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых
средств Фонд уведомляет об этом страховщика в течение десяти дней со дня
получения информации о неуплате налогов в частях, зачисляемых в Фонд, и
в течение десяти дней с установленного для Администрации Смоленской
области (исполнительно-распорядительного органа местного самоуправления)
срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающего населения.
Фонд перечисляет страховщику в этом случае финансовые средства по
дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в
течение _______ недель (месяцев). По истечении этого срока страховщик
оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет
имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.
Авансовый платеж перечисляется страховщику до _____ числа месяца,
предшествующего расчетному, и составляет _____% стоимости медицинских
услуг, оплаченных страховщиком за предыдущий месяц.
Фонд обязуется перечислять страховщику финансовые средства на
организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из
численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной
помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией,
содержащейся в федеральном регистре.
1.3. При недостатке у страховщика финансовых средств на оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования
в рамках Программы ОМС, Фонд рассматривает возможность предоставления
субвенции в течение десяти дней после получения от страховщика
обоснования потребности в дополнительных средствах.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка
финансовых средств у страховщика на оплату медицинской помощи
застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов,
повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает страховщику _____%
недостающих средств.
1.4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает
дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного
медицинского страхования и в течение ____ дней доводит их до сведения
страховщика.
Фонд ежемесячно передает страховщику сведения о лицах, имеющих
право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся
в федеральном регистре, с соблюдением требований законодательства об
информации, информатизации и защите информации.
1.5. Фонд представляет страховщику тарифы на медицинские услуги,
входящие в Территориальную программу обязательного медицинского
страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее ______ дней
после их утверждения.
1.6. Фонд представляет страховщику информацию и сведения, связанные
с обеспечением обязательного медицинского страхования, по соответствующей
территории страхования в течение десяти дней с момента запроса, но не
чаще одного раза в квартал.
1.7. Фонд представляет страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры
нормированного страхового запаса и его использования).
1.8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных
Правил обязательного медицинского страхования граждан и других
утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
1.9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке
тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой
обязательного медицинского страхования.
Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь,
предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по
рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи на основе перечня лекарственных
средств.
1.10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества
медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии со стандартами
медицинской помощи и с утверждаемым в установленном порядке перечнем
лекарственных средств в медицинских учреждениях, заключивших со
страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в том
числе по инициативе Фонда. Плановые проверки проводятся в соответствии
с графиком проверок, согласованным с органом управления здравоохра-
нением на территории Смоленской области.
1.11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых
средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
- средства на оплату медицинской помощи;
- средства на оплату необходимых лекарственных средств;
- запасной резерв на финансирование Программы ОМС в
размере _______% от полученных средств, но не более ________ дней запаса
средств на оплату медицинской помощи;
запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной
медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми
лекарственными средствами в размере ________% от полученных средств, но
не более месячного запаса;
резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС
в размере ____% полученных средств, но не более ______ дневного запаса;
средства на ведение дела в размере ____% полученных средств;
фонд оплаты труда в размере _____% средств на ведение дела.
1.12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда
осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с
исполнением данного договора, в том числе по проведению контроля качества
медицинской помощи.
Плановые проверки проводятся Фондом ________.
(период)
1.13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет
медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных
отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической
помощи.
Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных
контингентах, использовании средств обязательного медицинского
страхования, использовании средств на дополнительную бесплатную
медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в установленном
порядке отчетным формам в срок _________.
1.14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить
договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах,
действие которых прекращено, в трехдневный срок.
1.15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при
оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать действия по их
устранению.
1.16. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному
застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.
1.17. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится
не позднее ____________ после его окончания.
(срок)
2. Ответственность сторон
2.1. За каждый день просрочки предоставления страховщику финансовых
средств в соответствии с абзацем первым пункта 1.2 настоящего договора
страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере 0,5% от
суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд
от уплаты требуемой суммы средств.
2.2. За несвоевременное предоставление страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 1.4,
1.5, 1.8), страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени
в сумме _________ минимальных размеров оплаты труда за каждый день
просрочки по каждому документу.
2.3. При установлении экспертами Фонда нарушений страховщиком
требований Правил, порядка контроля качества оказания медицинской помощи
и использования страховых средств и порядка оплаты медицинских услуг в
системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает со
страховщика штраф в размере _______ .
2.4. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения
субвенции или ее использования страховщик уплачивает Фонду штраф в
размере ____% субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции.
2.5. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение
дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию,
предусмотренных пунктом 1.11, кроме превышения за счет собственных
средств, штраф в размере ____% объема перерасходованных финансовых
средств.
2.6. За несвоевременное представление Фонду информации,
предусмотренной пунктом 1.13 настоящего договора, страховщик уплачивает
Фонду пеню в сумме ______ минимальных размеров оплаты труда текущего
месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.
2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные суммы из собственных средств.
3. Срок действия договора и порядок его прекращения
3.1. Срок действия настоящего договора с "____" _________ 200_ г. по
31.12.200_ г.
3.2. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если
ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за ________
дней до конца срока.
3.3. Настоящий договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия договора;
- ликвидации одной из сторон;
- принятия судом решения о признании договора недействительным.
3.4. Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
- по инициативе Фонда в случае нарушения страховщиком условий
настоящего договора;
- по инициативе страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего договора.
При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором,
извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого
срока прекращения в письменной форме.
4. Прочие условия
4.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем
переговоров. Все не урегулированные между сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
4.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у
страховщика.
5. Юридические адреса сторон
5.1. Страховщик: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
5.2. Фонд: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страховщик: Фонд:
М.П. М.П.
"_____"___________200____г. "_____"___________200____г.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановление Администрации Смоленской области от 18 марта 2004 г. N 79 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Смоленской области"
Текст постановления опубликован в Вестнике Смоленской областной Думы и Администрации Смоленской области от 2 апреля 2004 г. N 2
Постановлением Администрации Смоленской области от 24 июня 2011 г. N 355 настоящее постановление признано утратившим силу
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Постановление Администрации Смоленской области от 3 декабря 2009 г. N 736
Изменения вступают в силу с 1 января 2010 г.
Постановление Администрации Смоленской области от 20 февраля 2008 г. N 129
Постановление Администрации Смоленской области от 1 июня 2005 г. N 152
Постановление Администрации Смоленской области от 15 февраля 2005 г. N 32
Постановление Администрации Смоленской области от 25 июня 2004 г. N 219