Приложение 4. Подписной лист по выборам депутатов по единому избирательному округу

Приложение 4
к областному закону
от 3 июля 2003 г. N 41-з

Подписной лист

Выборы депутатов_________________________________________________________

                                 (наименование органа)

(список кандидатов по единому избирательному округу заверен избирательной

комиссией муниципального образования "___"__________ ____ года)

"____"______________ ____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов по

единому избирательному округу в депутаты ________________________________

                                              (наименование органа)

_________________________________________________________________________

от избирательного объединения (избирательного блока)_____________________

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения (избирательного блока)

     в состав которого включены следующие кандидаты:

N п/п	Фамилия, имя, отчество, кандидата, включенного в список кандидатов	Дата рождения	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия - род занятий)	Адрес места жительства
1.
2.
3.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте, или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и  дата  выдачи  паспорта  или

_________________________________________________________________________

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием  наименования  или

_________________________________________________________________________

кода выдавшего его  органа,  адрес  места  жительства  лица,  собиравшего

_________________________________________________________________________

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный     представитель     избирательного      объединения

(избирательного блока):

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства. По желанию кандидата в  подписном  листе  могут

указываться сведения о его принадлежности  к  общественному  объединению,

если  это  указано  в  его  заявлении  о   согласии   баллотироваться   в

соответствии с пунктом 2  статьи  33  Федерального  закона  "Об  основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской Федерации", и о его статусе в этом общественном объединении.