Приложение N 2. Анкета субъекта малого предпринимательства

Приложение N 2

к Порядку

субсидирования части процентной ставки

по кредитам, предоставляемым

кредитными учреждениями субъектам

малого предпринимательства, реализующим

инвестиционные проекты на территории

Смоленской области

АНКЕТА
субъекта малого предпринимательства

_________________________________________________________________________

(полное наименование субъекта малого  предпринимательства   (далее - СМП)

Место, дата государственной регистрации СМП______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Место   нахождения   юридического   лица   (место   жительства   -    для

индивидуального предпринимателя)_________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (___) ___________ Факс _________ E-mail _________________________

Собственные   средства   на ________________  месяц 200__  г. составляют:

___________ тыс. руб.

Основной (ые) вид (ы) деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие  лицензии   (при  осуществлении лицензируемых видов деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (N лицензии, кем и когда выдана)

Руководитель  СМП  (Ф.И.О.,   стаж   работы   по   данному(ым)   виду(ам)

деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Экономические показатели:

Наименование показателей	Единица измерения	Значение показателя за три предшествующих года
		200_	200_	200_
Объем реализованной продукции (товаров, услуг)	тыс. руб.
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. руб.
Стоимость основных средств и прочих внеоборотных активов, в том числе: - здания и сооружения - оборудование -нематериальные активы	тыс.руб.
Среднесписочная численность работающих	человек

     Расчетные коэффициенты оценки деятельности по данным  бухгалтерского

учета баланса на последнюю отчетную дату:

     - коэффициент  соотношения  собственного  и  привлеченного  капитала

________________________________________________________________________;

     - коэффициент текущей ликвидности _______;

     - коэффициент обеспеченности собственными средствами _______;

     - рентабельность основной деятельности _______.

     Основные виды выпускаемой  в  настоящее  время  продукции  (работ  и

услуг):

     1. _________________________________________________________________

____________________________________ - _______________ % от общего объема

     2. _________________________________________________________________

____________________________________ - _______________ % от общего объема

     3. _________________________________________________________________

____________________________________ - _______________ % от общего объема

     Краткое описание выпускаемой продукции (в т.ч. конкурентоспособность

товаров,   услуг   и    положительная    репутация    фирменной    марки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Освоение  новых  технологий  и  выпуск   новой   конкурентоспособной

продукции _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Освоение и выход на новые рынки сбыта ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об участии в региональных и федеральных целевых программах,

в  реализации  государственного  областного  и   муниципального   заказов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Производственная мощность (максимальная) по основному виду продукции

_____________, загрузка производственных мощностей составляет ____ %.

     Просроченная кредиторская  задолженность  по  платежам  в  бюджет  и

внебюджетные фонды по состоянию на "___" ____________ 200__ г. составляет

_____________ тыс. руб.

     Просроченная кредиторская задолженность по оплате труда по состоянию

на "___" ___________ 200__ г. составляет ____________ тыс. руб.

     Наименование и сумма расходов,  финансирование  которых  планируется

осуществлять за счет кредитных ресурсов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

"___" __________  200__ года                   __________________________

                                               (подпись руководителя СМП)

М.П