Приложение 1. Подписной лист. Выборы Главы администрации Смоленской области.

Приложение 1

к областному закону

"О выборах Главы администрации

Смоленской области"

                            Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение  (самовыдвижение)

кандидатом  на   должность  Главы   администрации  Смоленской  области

_____________________________________________________________________,

            (фамилия,  имя,  отчество,   дата   рождения)

______________________________________________________________________

  (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

_____________________________________________________________________,

     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающего по адресу ______________________________________________.

                                 (адрес места жительства)

     Принадлежность к общественному объединению ______________________

______________________________________________________________________

               (наименование общественного объединения

______________________________________________________________________

  указывается, если кандидат при регистрации заявил о принадлежности

_____________________________________________________________________.

                    к общественному объединению)

     Сведения о неснятых или непогашенных судимостях _________________

_____________________________________________________________________.

     Сведения о наличии гражданства иностранного государства _________

_____________________________________________________________________.

 (указывается наименование соответствующего иностранного государства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

     Подписной лист удостоверяю: _____________________________________

______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес места жительства,

______________________________________________________________________

                  серия и номер, дата выдачи паспорта

______________________________________________________________________

       или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                           ___________________________

                                           (подпись и дата подписания)

      Кандидат   на  должность Главы администрации Смоленской  области

______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

                                           ___________________________

                                           (подпись и дата подписания)