Приложение 2. Подписной лист. Выборы Главы администрации Смоленской области.

Приложение 2

к областному закону

"О выборах Главы администрации

Смоленской области"

                            Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение   избирательным

объединением (избирательным блоком) __________________________________

                                  (название избирательного объединения

______________________________________________________________________

      (избирательного блока), N регистрационного свидетельства)

кандидатом на должность Главы администрации Смоленской области _______

_____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

______________________________________________________________________

  (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

_____________________________________________________________________,

     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающего по адресу ______________________________________________.

                                 (адрес места жительства)

Принадлежность к  избирательному объединению (избирательному блоку)

______________________________________________________________________

         (указывается наименование избирательного объединения

_____________________________________________________________________.

      (избирательного блока), от которого выдвигается кандидат)

     Сведения о неснятых или непогашенных судимостях _________________

_____________________________________________________________________.

     Сведения о наличии гражданства иностранного государства _________

_____________________________________________________________________.

 (указывается наименование соответствующего иностранного государства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю: _____________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес места

______________________________________________________________________

 жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта  или заменяющего его

______________________________________________________________________

                 документа лица, собиравшего подписи)

                                           ___________________________

                                           (подпись и дата подписания)

     Уполномоченный     представитель     избирательного   объединения

(избирательного блока) _______________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                                           ___________________________

                                           (подпись и дата подписания)