Приложение N 2. Акт приема-выдачи транспортного средства для помещения на специализированную стоянку

Приложение N 2

                                       АКТ

            приема-выдачи транспортного средства для помещения

                       на специализированную стоянку

             (утв. постановлением и.о. главы города Смоленска

                      от 29 ноября 2004 г. N 2620)

Дата "____"______________ 200__г.                             г. Смоленск

Время "__" час. "___" мин.

Лицо, осуществляющее транспортировку задержанного транспортного средства,

_________________________________________________________________________

                            (должность, ФИО)

и  представитель  организации   МТУП   "Автобаза   администрации   города

Смоленска",  принимающий  транспортное  средство  для  помещения  его  на

специализированную стоянку ______________________________________________

_________________________________________________________________________

            (должность,   ФИО,   N служебного удостоверения)

в соответствии с ________________________________________________________

             (документ, послуживший основанием для помещения

________________________________________________________________________,

         транспортного  средства на  специализированную стоянку)

составленным должностным  лицом,  направившим  транспортное  средство  на

специализированную стоянку ______________________________________________

                               (должность,   подразделение,

_________________________________________________________________________

     звание,   ФИО должностного лица,   направившего т/с на стоянку)

в присутствии:

1. Владельца (представителя владельца) транспортного средства

_________________________________________________________________________

               (ФИО, наименование организации, адрес)

2. Участвующего лица ____________________________________________________

                             (ФИО, адрес)

3. Участвующего лица ____________________________________________________

                              (ФИО, адрес)

составили настоящий акт о том, что лицо, осуществляющее  транспортировку,

передало,  а  представитель   организации   принял   для   помещения   на

специализированную стоянку нижеуказанное транспортное средство:

                       Сведения о транспортном средстве:

марка ___________________________, гос. рег. знак ______________________,

VIN ___________________________________, N кузова ______________________,

N двигателя ____________________________.

Осмотром установлено:

1. Внешний вид:

                               наличие, количество       повреждения

Колеса                       _______________________ ____________________

Декоративные колпаки колес   _______________________ ____________________

Внешние зеркала              _______________________ ____________________

Щетки стеклоочистителя       _______________________ ____________________

Противотуманные фары         _______________________ ____________________

Внешние антенны              _______________________ ____________________

Фаркоп                       _______________________ ____________________

Доп. Багажник                _______________________ ____________________

Молдинги, спойлеры           _______________________ ____________________

Другое                       _______________________ ____________________

                             _______________________ ____________________

                             _______________________ ____________________

Внешние повреждения _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Салон (кабина)

(отметки производятся в случае наличия возможности осмотреть салон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Багажник (кузов, прицеп)

(отметки производятся в случае наличия возможности осмотреть багажник)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Груз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.   Дополнительные  сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Места доступа в транспортное средство ___________________________________

_________________________________________________________________________

                    (двери, окна, капот, крышка багажника,

_________________________________________________________________________

   лючок бензобака - открыты, закрыты, опечатаны, кем, когда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место хранения: Специализированная стоянка МТУП  "Автобаза  администрации

города Смоленска", г. Смоленск, Рославльское шоссе, д. 9.

Замечания к акту ________________________________________________________

                  (содержание  замечаний либо указание на их отсутствие)

_________________________________________________________________________

Владелец (представитель владельца):         _____________________________

                                                            (подпись)

Участвующие лица:                           _____________________________

                                                            (подпись)

                                            _____________________________

                                                            (подпись)

Транспортное  средство  для  помещения  на   специализированную   стоянку

передал:

Лицо, осуществляющее транспортировку:       _____________________________

                                                            (подпись)

Транспортное средство для помещения на специализированную стоянку принял:

Представитель организации:                  _____________________________

                                                            (подпись)

                               Листок выдачи

                к акту приема-выдачи транспортного средства,

         задержанного для помещения на специализированную стоянку

Дата "___" ______________  200__г.

Время " ___ " час. " _____ " мин.

Представитель организации МТУП "Автобаза администрации города Смоленска",

ответственный за хранение транспортного  средства  на  специализированной

стоянке _________________________________________________________________

                           (должность, ФИО)

выдал, а ________________________________________________________________

           (Ф.И.О., адрес, документ, удостоверяющий личность  владельца,

_________________________________________________________________________

          для  представителя  владельца реквизиты доверенности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

получил транспортное средство марки ____________________________________,

гос. рег. знак _________________________, VIN __________________________,

N кузова ___________________________, N двигателя ______________________.

Состояние транспортного средства

______________________________________________________________ указанному

               (соответствует, не соответствует)

в акте приема-выдачи транспортного средства при постановке на хранение.

Претензии к организации, осуществляющей хранение транспортного средства

_________________________, гос. рег. знак _______________________________

на специализированной стоянке ______________________ ____________________

                                  (имею, не имею)         (подпись)

Содержание  претензии ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Транспортное  средство получил:

Владелец (представитель  владельца):      _______________________________

                                                       (подпись)

Участвующие лица:                         _______________________________

                                                       (подпись)

                                          _______________________________

                                                       (подпись)

Транспортное средство выдал:

Представитель организации:                _______________________________

                                                       (подпись)